歯科の個別指導、監査の対応法

歯科の個別指導、監査の対応法と弁護士の同席

歯科の個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、厚生局の指導監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

まずお伝えしたいのが、歯科医院の個別指導のルール、仕組みを、正確に理解している歯科医師の方が少ないということです。

個別指導になぜ選定されたか（個別指導になった理由が存在します。高点数での個別指導か、情報提供・通報・内部告発での個別指導か、等々）、個別指導でどのようなことが行われるか、指導医療官はどのような点に着目し指導してくるか、どのような患者が指定されるのか、どのように準備すべきか、個別指導の当日はどのように対応すべきか、どのような自主返還が個別指導で厚生局から求められるか、など、推測すべきものはできる範囲で推測し、正しく理解すべきものは正しく理解することがポイントです。

ここでは、厚生局の歯科個別指導と監査の対応法、不正請求の典型例、指導監査の実施状況、保険医療機関・保険医の取消しの状況などについてご説明します。

なお、手前味噌ですが、もしよろしければ、拙著『歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分への対応法【改訂版】』（２０２２年１１月２５日出版）もご参考いただければ幸いです。

また、同様に手前味噌ですが、以下のとおり歯科個別指導のWebセミナーを実施しておりますので、もしよろしければご視聴いただければ幸甚です。
　WHITE CROSS株式会社
　２０２４年６月２５日～２０２４年１２月３１日
　解説！歯科の個別指導（第1部49分，第2部42分）
　https://www.whitecross.co.jp/events/view/4275

歯科医の指導監査の上手な対応法

　１　個別指導（歯科）の対策のポイント

歯科医院への個別指導は、法令に則った保険診療、診療報酬請求を歯科医に周知徹底させるためのものです。そこで、個別指導は教育的な指導であるはずですが、現実には、個別指導の選定の背景に不正請求の疑義の情報提供などがあり、その点の確認が厳しくなされることが稀ではありません。

個別指導の結果いかんで、診療報酬の自主返還、監査、そして保険医・保険医療機関の取り消しの行政処分がなされ得ることから、厚生局から個別指導の実施通知が届くと、歯科医の心理的な負担は相当なものとなります。

不適切な診療報酬請求をしていた場合は、それが故意ではなく過失によるものであっても、場合により、５年間の保険医・保険医療機関の取り消しなどの行政処分の対象となります。そのため、指導監査への対応の失敗は、歯科医院の経営破綻に直結します。

以下、歯科の個別指導の対応のポイントを説明します。

１　個別指導の仕組み、ルールを知る

本ウェブページの冒頭部分で記載したとおり、まずお伝えしたいのが、歯科の個別指導のルール、仕組みを、正確に理解している歯科医の方が少ないということです。

個別指導になぜ選定されたか、個別指導でどのようなことが行われるか、指導医療官（技官）はどのような点を指導してくるか、どのようなカルテが指定されいつ頃の診療について指導がなされるのか、内部告発を含む情報提供による個別指導の場合にどのような指導がなされるのか、どのように厚生局から自主返還を求められるか、など、仕組みをきちんと理解することがポイントです。

個別指導の実施の会場や予定指導時間、指導を担当する担当官の陣容から、厚生局のスタンスが推測できることもあります。個別指導の選定の理由（主なものは、①高点数での個別指導、②情報提供（通報）での個別指導、③再指導での個別指導）が把握できれば、個別指導の準備にも活用できます。個別指導の正確な理解があって、個別指導の正しい対策がはじめて可能になるというべきです。

個別指導の通知が届いたら、直ちに、歯科の個別指導に詳しい方から、最新の情報を入手して下さい。

２　弁護士を帯同・同席させる

個別指導では、どんなに度胸がある方であっても、不安を感じ、緊張してしまうものです。プレッシャーから、睡眠不足となる方も散見されます。その結果、冷静な対応ができなくなり、認めてはならない真実に反する事実を、誘導されて認めてしまうことがあります。同様に、担当官と大声で口論をしてしまい、担当官の心証を悪化させてしまうこともあります。担当官も人間ですので、歯科医師から感情的な対応をされると、厳しい対応で臨んでしまうものです。また、する必要のない不自然な弁解、言い逃れを繰り返してしまう方もいらっしゃいます。こうなると、担当官の心情として、真実を確認したいとの気持ちになり、個別指導の中断、そして監査の方向に進んでしまうものです。

以上の不適切な対応を防ぐためには、手前味噌ですが、歯科医の完全な味方である弁護士を帯同し、個別指導に同席させることをお勧めします。歯科医が対応に窮したときなど、必要に応じ助け舟を出せることがありますし、弁護士が帯同するということそれ自体で、担当官の質問が慎重になる効果が期待できます。

実際、指導中断などで２回目の個別指導から弁護士を帯同させたケースでは、担当官の態度・追及が、１回目より非常に紳士的に、圧倒的にマイルドになったとの感想を頂戴します。また、個別指導は１回で終了するとは限りません。個別指導が途中で中断になり、患者調査が実施され、中断から数か月後に個別指導の２回目があるケースも稀ではありません。１回目から弁護士を帯同していれば、２回目以降がある場合に、個別指導１回目の終了後の歯科医師と弁護士との打合せで、弁護士が１回目の具体的なやり取りを踏まえた専門家としての知見・経験に基づくアドバイスが可能となり、２回目以降のより適切な個別指導対応に繋がります。

弁護士を帯同させると、個別指導の担当官に、やましいところがあるから弁護士を連れてきているのではないかと警戒され逆効果なのではないか、とお考えになる方もいらっしゃるかもしれません。しかし、昨今では、弁護士の個別指導の帯同は珍しいことではありません。弁護士の帯同は、担当官に法律に則った冷静な対応をさせることに繋がり、良い結果に結び付くと感じています。

３　個別指導への事前準備をきちんと行う

悪いことはしていないから、正直に話せば良い、出たとこ勝負でなんとかなる、と考えられる方もいらっしゃるかもしれません。しかし、それは、学校の定期試験に試験対策をせずに臨むようなものです。個別指導の十分な対策、事前準備を行うことをお勧めします。

事前準備の方法ですが、歯科医師会や保険医協会に連絡し個別指導の知識のある歯科医に指導してもらうことなどが考えられます。ただ、本業が別にある歯科医のサポートなどには限界がありますので、これについても、歯科の指導監査に詳しい弁護士にサポートを依頼し、個別指導での持参資料の準備、心構えや応答方法、対応方針などを十分に打合せ、準備を行うべきです。十分な準備をせずに個別指導に臨み、その結果、個別指導が中断となり、患者調査が開始され、その時点になって、ことの重大性を認識する歯科医師の方もいらっしゃいます。

個別指導（歯科）への具体的な準備は、高点数に基づく個別指導である場合は、まず、指導対象月を推測・把握します。そして、その期間を中心に、カルテの記載を確認し、実施した診療行為の記憶を喚起するとともに、診療報酬請求について、レセプトを踏まえ点検・指導が予測される点について、回答を準備することになります。

保険診療の算定要件、カルテ記載のルールは複雑で、多くの歯科医師は、何らかの誤解をしている印象です。例えば、カルテには歯科医の署名または記名押印が原則として必要ですが、うちはレセコンで電子カルテだからと、署名または記名押印をしていない歯科医の方がいらっしゃいます。しかし、電子カルテと判断されるための要件は厳しく、一般的な歯科診療所のレセコン起因のカルテは、電子カルテではありません。パソコン（レセコン）を用いて作成した紙カルテです。そのため、原則どおりの紙カルテとして、歯科医師の署名または記名押印が求められます。

診療に関する掲示事項（保険医療機関であることの標示、施設基準の掲示、個人情報の保護に関する掲示、明細書の発行に関する掲示、等々）についても、適切な掲示等がなされていないケースが多々見受けられます。

保険診療と自由診療で混合診療となるのはどういったケースか、どこまでが混合診療とならず認められているか、また、歯科衛生士はどこまでの業務が歯科診療の補助（歯科衛生士法第２条第２項）として認められるか、といった事項の理解も重要です。本ホームページのコラムでも紹介している厚生局の歯科個別指導での指摘事項を熟読し、基本的な事項を確認することが保険診療の理解を深めることに繋がります。

また、厚生局は、個別指導で保険医療機関から録音の許可を求められた場合、指導を受けた内容を自ら確認するための指導時の録音は認めるとされており、この場合、厚生局側も録音することが通例です。歯科個別指導で録音をするかですが、まず、印象としては、録音しない歯科医療機関が数としては多いというイメージです。
録音をすれば、高圧的な指導を抑制する効果が期待でき、また、個別指導の終了後にやり取りを確認できることになります。しかし、録音を申し出ると、厚生局側も録音を開始し、録音が厚生局側に残ることから、指導医療官の杓子定規な対応に繋がる側面もあると感じています。
私見では、迷うのであれば、個別指導に弁護士を同席させる場合は録音せず、弁護士を同席させない場合は録音する、ということでよいのではないかと思います。

厚生局から個別指導の通知が届いた場合には、歯科医への個別指導に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。当初からの個別指導への適切な対応が、個別指導の中断の回避、再指導や監査への移行の回避、そして自主返還金額の減額に繋がります。

なお、患者や内部告発などによる情報提供（通報）の個別指導である場合は、高点数によるものに増して、慎重な対応が必要です。厚生局が、不正請求による監査への移行を念頭に、個別指導を実施してくることがあるためです。個別指導の通知の前に、事前に患者調査を実施しているケースもあります。適切な対応が個別指導の中断の回避、監査への移行の回避に繋がりますので、手前味噌ですが、情報提供での個別指導ではより強い意味で、歯科の指導監査に詳しい弁護士にサポートを依頼すべきです。

　２　保険医、保険医療機関への監査

保険医療機関等の診療内容または診療報酬の請求について、不正または著しい不当が疑われる場合等において、的確に事実関係を把握するために、通常、個別指導が中止され、その後に監査が行われます。そして、監査の終了後に、監査で確認された事実に応じ、取消処分の場合は聴聞手続きを経た上で、必要な措置（取消処分・戒告・注意）が採られます。

監査は、歯科医院で不正などが疑われていることが前提になされるもので、終了後の取消処分などが控えており、監査の結果次第で、歯科医院は倒産することになります。歯科医院が保険医療機関の指定取消処分、歯科医が保険医の登録取消処分を受けると、その旨が公表されるほか、原則として５年間、保険医療機関の再指定、保険医の再登録を受けることができなくなります。また、保険医の取消処分は、医道審議会での歯科医の歯科医業の停止処分に結び付きます。
医道審議会については、歯科の医道審議会の弁護士のコラムに詳しく記載しています。

個別指導から監査に至らないようにすることがまず重要ですが、監査に至ってしまった場合は、取消処分（または取消相当の取扱い）がなされないように、適切に対応する必要があります。ただ、監査に至った場合、その歯科医師の方にかかるストレスは甚大であり、当事者であるご本人のみでは、監査への対応について、正しい意思決定は困難かと思います。そのため、監査に臨む歯科医の方は、歯科の保険指導に詳しい弁護士に監査への帯同・立ち会いと総合的なサポートを依頼し、弁護士と十分に協議・相談をした上で、適切な準備・意思決定を行い、弁護士を帯同（同席）させて監査に臨むべきです。

監査では、指導医療官（いわゆる技官）から、診療の流れなどの基本的な事項や具体的な患者の診療内容などについて尋ねられ、その上で、回答事項をまとめた書面などの確認等を求められます。監査は、午前中から夕方まで、長時間の休憩をはさみ一日をかけて行われ、かつ、複数回行われることが通例です。

弁護士を帯同（同席）することで、休憩時間などに回答内容・方針などについて弁護士からアドバイスを受けることができますし、回答事項をまとめた書面の確認等の際には、弁護士とともに内容を確認し、必要に応じ弁護士のアドバイスの下に記載内容の修正を求めることもできます。また、監査は、厚生局側の職員が、例えば８人程度の体制であり、対して歯科医師が一人で対応するのでは、例えば中立の立場の歯科医師会などの歯科医師の立会人が一人いる場合であったとしても、完全に雰囲気にのまれてしまいます。そこに歯科の個別指導、監査に取り組む味方の弁護士が立ち会うことで、そのプレッシャーを大きく緩和することに繋がります。監査への弁護士の帯同（同席）は、大きな効果が期待できます。

なお、監査になると、気持ちが沈んでしまい、歯科医院の閉院を検討される歯科医の方もいらっしゃいます。しかし、監査となっても必ず取消処分となるわけではなく、ワーストケースを想定しそのための準備も行いつつも、前向きに考えて、スタッフと一丸となって充実した診療を継続していくことが重要です。

　３　歯科医の個別指導、監査がなされる不正請求の例

指導や監査に至る不正請求の例は以下のとおりです。

１　架空請求

当該月に診療の事実がないのに診療したとして請求するものです。架空請求か否かは、レセプト単位（月単位）で判断されます。
親族や知人の名義を借りるケースが典型例です。
既に死亡していた患者の診療報酬請求が発覚するケースがあります。

２　付増請求

実際に行った診療に行っていない診療を付け増して請求するものです。
実際には行っていないにもかかわらず、歯周基本検査の診療報酬を請求したり、歯科衛生実地指導料を請求したりするケースが典型例です。

３　振替請求

実際に行った診療を保険点数の高い別の診療に振替えて請求するものです。
実際に使用した金属を保険点数の高い別の金属を使用したとして請求するケースが典型例です。

４　二重請求

自費診療で行って患者から費用を受領しているにもかかわらず、保険でも診療報酬を請求するものです。
自費で義歯を入れ費用を受領し、さらに、保険で義歯を入れたとして診療報酬を請求するケースが典型例です。

保険医と保険医療機関への個別指導と監査の統計

　１　歯科の個別指導と監査の実施状況

厚生労働省の公表資料「令和４年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況」によれば、令和４年度（２０２２年４月～２０２３年３月）の歯科の個別指導と監査の実施状況は以下のとおりです。

１　個別指導

保険医療機関等：
　医科　５４５件，歯科　５３３件，薬局　４２７件
保険医等　　　：
　医科１５８４人，歯科１５２５人，薬局　８９２人

２　新規個別指導

保険医療機関等：
　医科２４９０件，歯科１６６３件，薬局２５８９件
保険医等　　　：
　医科３４３７人，歯科２０７４人，薬局４３６６人

３　集団的個別指導

保険医療機関等：
　医科５６２６件，歯科５１６８件，薬局４５０４件

４　監査

保険医療機関等：
　医科　　２０件，歯科　　２９件，薬局　　　３件
保険医等　　　：
　医科　　３１人，歯科　　４４人，薬局　　１５人

　２　歯科の保険医療機関の取消、保険医の取消の状況

同様に、厚生労働省の公表資料「令和４年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況」によれば、令和４年度（２０２２年４月～２０２３年３月）の歯科の保険医療機関の指定取消と保険医の登録取消の状況は以下のとおりです。

１　指定取消・登録取消

保険医療機関等：
　医科　　　４件，歯科　　　２件，薬局　　　０件
保険医等　　　：
　医科　　　５人，歯科　　　６人，薬局　　　０人

２　指定取消相当・登録取消相当

保険医療機関等：
　医科　　　３件，歯科　　　７件，薬局　　　２件
保険医等　　　：
　医科　　　０人，歯科　　　２人，薬局　　　１人

歯科医院・歯科医師への取消処分・取消相当の結果は、厚生局のウェブページ上で、公表されます。公表資料では、歯科医院・歯科医師の実名や、取消処分等に至る経緯、取消処分等の主な理由、診療報酬の不正請求額などが例えば記載されます。新聞などでニュースとして取り上げられることも稀ではありません。

取消処分に至る端緒としては、統計上、保険者、患者、スタッフなどからの情報提供（通報）に基づく個別指導が多くなっています。令和４年度では、保険医療機関等の取消等について、保険者等（保険者、医療機関従事者、医療費通知に基づく被保険者等）からの情報提供（通報）に基づくものが１２件、その他（警察の摘発、個別指導等）が６件です。情報提供・通報により個別指導となった場合には、監査、取消処分を念頭に指導がなされることになります。

院長としては高点数による個別指導と判断していたものの、実際には患者や内部告発の情報提供（通報）による個別指導であったケースがしばしばありますので、注意して下さい。

また、通報・情報提供があれば必ず歯科医の個別指導がなされる、というわけではありません。情報提供の内容や数などを総合的に勘案し、歯科医・歯科医院への個別指導の実施が判断されています。

昨今の厚生局への通報・情報提供の数は多く、厚生局の個別指導の実施可能件数には上限がありますので、患者やスタッフから厚生局へ情報提供があっても、実際に歯科で個別指導に至るものは、多くはないようです。情報提供による厚生局の個別指導の実施には、相応のハードルが存在する、という印象です。

なお、指導監査等に関する厚生労働省の令和３年１月１８日付けの事務連絡があり、令和３年度について、いわゆる高点数の個別指導は実施しないとされており、また、令和３年度の集団的個別指導を受けた医療機関で令和４年度も引き続き高点数であった医療機関に対して令和５年度の高点数を理由とする個別指導は実施しないとされていることに、注意する必要があります。

また、同様に、厚生労働省の令和６年１月２６日付けの事務連絡があり、令和４年度に集団的個別指導を実施した保険医療機関等のうち、令和５年度の実績においても、なお高点数保険医療機関等に該当する場合は、令和６年度の個別指導の対象となるが、令和５年度における新型コロナの影響を考慮し、令和６年度においては、対象となる保険医療機関等の数の上位より概ね半数程度（最大で保険医療機関等数の４％程度）を選定の上、実施に当たっては、令和元年度に集団的個別指導を実施し、かつ令和３年度に高点数を理由とする個別指導の対象に該当していた保険医療機関等を実施対象とするとされていることに、注意する必要があります。
例えば、令和６年度の歯科個別指導の通知が届いた場合、令和４年度に集団的個別指導を受けていたことなどから高点数での個別指導と思われたとしても、その歯科医院が令和元年度に集団的個別指導を受けていない場合は、高点数の個別指導ではなく、情報提供（通報）での個別指導などであることが推測されることになります。

個別指導、監査に臨む歯科医の方は、お電話下さい。歯科の個別指導、監査への対応を弁護士がサポートし、指導監査に弁護士が同席します。

歯科の指導、監査のコラム

歯科医院の指導、監査の弁護士のコラムの一覧です。
個別指導（歯科）の際や日常の診療にご活用下さい。

　５　歯科保険診療の実務留意事項、概説、指導監査

１　歯科保険診療の実務留意事項

２　歯科保険診療の概説

３　歯科保険診療と指導監査

　６　指導監査の根拠規定、指導大綱、監査要綱

１　指導監査の根拠規定

２　指導監査の指導大綱

３　指導監査の監査要綱

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歯科の個別指導、歯科医への監査の弁護士のコラムです。保険診療の個別指導、監査への対応・帯同は、歯科医院の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。