東海北陸厚生局の個別指導での、診療録、歯科技工指示書、基本診療料の指摘事項です。個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。

ここでは、東海北陸厚生局が平成２８年度の個別指導で改善を求めた指摘事項（診療録、歯科技工指示書、基本診療料）をご説明します。

指摘事項は、東海北陸厚生局の公表資料「平成２８年度に実施した個別指導において保険医療機関（歯科）に改善を求めた主な指摘事項（東海北陸厚生局）」に基づいています。

東海北陸厚生局の個別指導に臨む歯科医の方は、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

１　診療録等

　１　診療録

○複数の歯科医師が同一患者を担当する場合は、責任の所在を明確にするため、診療の都度、担当した歯科医師が診療録に署名又は記名押印を行うこと。

○やむを得ず口述筆記する場合には、必ず歯科医師が自ら記載内容を確認の上、署名又は記名押印を行うこと。

○パソコン等、ＯＡ機器により作成された診療録において、診療を行った保険医は、診療の都度、必ず記載内容を確認し、署名又は記名押印すること。

○保険診療から保険外診療に移行した場合は、移行した旨を診療録に記載すること。

○診療録の記載について、次の不適切な事例が認められたので改めること。
・　診療行為の手順と異なる記載
・　行間を空けた記載、１行の欄への複数行の記載、欄外への記載
・　独自の略称の使用
・　修正液・修正テープの使用、塗りつぶし

○診療録第１面の記載事項については適切に記載すること。
・　主訴
・　部位
・　傷病名
・　歯式
・　口腔診察の所見等
・　開始
・　終了
・　転帰

○診療録第２面の記載内容については適切に記載し、記載の充実に努めること。
・　症状
・　部位
・　診療月日
・　所見
・　服薬状況
・　医学管理等の内容
・　処置内容
・　指導内容
・　検査結果
・　治療方針
・　処置内容
・　手術内容
・　印象材料
・　補綴物等の使用金属名
・　使用薬剤名
・　使用保険医療材料名
・　点数
・　一部負担金

　２　歯科技工指示書

○歯科技工指示書について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・　歯科技工指示書に記載を要する事項のうち、患者の氏名・設計・製作方法・使用材料・発行した歯科医師の氏名・当該歯科医師の勤務する診療所の所在地・歯科技工所の名称及び所在地・発行年月日の記載がない。

２　基本診療料

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