厚生局の個別指導（歯科）での、診療録、医学管理などの指摘事項です。厚生局の指導にお悩みの歯科医の方は、歯科の個別指導に強い弁護士にご相談下さい。

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厚生局の個別指導には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、関東信越厚生局の平成２８年度の歯科個別指導での代表的な指摘事項（診療録、医学管理、在宅医療）をご説明します。

指摘事項は、関東信越厚生局の公表資料「平成２８年度に実施した個別指導において保険医療機関（歯科）に改善を求めた主な指摘事項」に基づいています。

厚生局の個別指導に臨む歯科医の方は、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。厚生局による個別指導について、対応法や指導監査の統計情報などを記載しています。

【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

診療録等

　１　診療録

○　診療録は患者の病状経過等を記録しておく重要なものであり、診療報酬請求の根拠となることを十分に認識し、保険診療に関する必要事項（病状、経過など）を、遅滞なく正確に記載するとともに内容の充実に努めること。
○　保険医は「保険医療機関及び保険医療養担当規則」等の諸規則を十分に理解し、適正な保険診療に努めること。

　２　診療録の記載内容

○　診療録の第１面の記載事項（主訴、傷病名、歯式、口腔内所見、開始、終了、転帰等）を的確に記載すること。
○　診療録の第２面の記載事項（症状、所見、検査結果、治療方針、処置内容、指導内容）を的確に記載すること。
○　診療録へは、診療行為の手順に沿って正確に記載すること。
○　診療録への不適切な記載（鉛筆による記載、行間を空けた記載、欄外への記載、療法・処置記載欄への一行複数段の記載、判読困難な記載、独自の略称の使用、塗りつぶし・修正液・上書きによる訂正）を行わないこと。
○　同一患者を複数の歯科医師が担当する場合には、責任の所在を明確にするために診療の都度、診療録に署名又は記名押印を行うこと。
○　ＯＡ機器にて診療録を記載する場合には、診療の都度診療内容を確認し、署名又は記名押印を行うこと。
○　患者ごとの過去の診療内容を迅速かつ確実に確認できるように診療録を整理保管すること。

基本診療料

　１　初・再診料

○　再診相当であるにもかかわらず、初診料を算定している例が認められたので改めること。
○　歯科診療特別対応加算
・　歯科診療特別対応加算の算定において、診療録に患者の状態の記載がない、又は記載内容が不十分な例が認められたので改めること。

特掲診療料

　１　医学管理等

○　医学管理について、保険請求の根拠となるべき具体的記述や、必要事項（管理内容等）の記載が不十分な例が認められたので改めること。
　　また、患者への文書提供及び写しの添付が算定要件となっている場合においては、患者へ文書提供を行うとともに診療録へその写しを添付すること。

１　歯科疾患管理料
○　歯科疾患管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・　管理内容の要点の診療録への記載が画一的である。
・　２回目以降の歯科疾患管理料について、管理計画書を提供しない場合に、診療録に治療計画等の要点の記載がない、又は記載内容が不十分である。
・　管理計画書を作成していない。
・　管理計画書又は継続管理計画書の記載内容が不十分である。
・　管理計画書の写しを診療録に添付していない。

２　周術期口腔機能管理計画策定料
○　管理計画書に患者の口腔内の状態・評価、指導方針・指導内容等管理に必要な内容の記載が乏しい例が認められたので改めること。

３　歯科特定疾患療養管理料
○　症状及び管理内容の要点を診療録に記載していない例が認められたので改めること。

４　歯科衛生実地指導料
○　歯科衛生実地指導料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・　歯科衛生士に対する歯科医師の指示内容等の要点を診療録に記載していない。
・　歯科衛生士に対する歯科医師の指示内容等の要点の診療録記載が画一的である。
・　歯科衛生士に対する歯科医師の指示内容等の要点の診療録への記載が不十分である。
・　患者への指導情報を文書で提供していない。
・　提供文書の指導内容が画一的である。
・　患者へ指導情報を提供した文書の記載内容（歯科医師の氏名、指導した歯科衛生士の氏名、プラークチャート）に不備がある。
・　患者へ指導情報を提供した文書の写しを診療録に添付していない。
・　プラークチャート等を用いたプラークの付着状況を指摘していない。

５　新製有床義歯管理料
○　新製有床義歯管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・　情報提供文書の内容（欠損の状態、指導内容、保存・清掃方法等の要点）が不十分である。
・　患者に交付した文書の写しを診療録に添付していない。

６　診療情報提供料（�T）
○　診療情報提供料（�T）の算定において、交付した文書の写しを診療録に添付していない例が認められたので改めること。
○　診療情報提供料（�T）において、単なる問い合わせの回答に対して算定している例が認められたので改めること。

７　薬剤情報提供料
○　薬剤情報提供料の算定において、提供文書に用法、用量、副作用、相互作用に係る記載が不十分な例が認められたので改めること。

　２　在宅医療

１　歯科訪問診療料
○　歯科訪問診療を行うにあたっては、「歯科訪問診療における基本的な考え方」（平成１６年日本歯科医学会）を参考にすること。
○　歯科訪問診療を行う場合は、当該患者の症状に基づいた訪問診療の計画を定め診療録に記載するとともに、その計画及び費用等について患者又はその家族等に対して十分に説明すること。
○　患者の病状に基づいた訪問診療計画を策定していない例が認められたので改めること。
○　歯科訪問診療を行った場合には、開始時刻、終了時刻を適切に管理し、診療録に記載すること。
○　歯科訪問診療を行った際の、診療録へ訪問先、患者の状態等についての記載に不備がある例が認められたので改めること。
○　歯科訪問診療１において、同一日に同一建物に居住する複数の患者に対して算定している例が認められたので改めること。
○　診療時間に準備、片付け及び移動にかかる時間を含めており、実際の診療時間（開始及び終了時刻）に基づいた取扱いをしていない例が認められたので改めること。

２　歯科診療特別対応加算
○　診療録に患者の状態を記載していない例が認められたので改めること。

３　訪問歯科衛生指導料
○　歯科衛生士等に対する歯科医師の指示内容等の要点の診療録への記載がない、又は不十分な例が認められたので改めること。
○　患者へ提供した文書の指導内容の記載が不十分な例が認められたので改めること。

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