監査欠席での保険医取り消しの実例です。個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、歯科の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、歯科の指導、監査の欠席での保険医療機関の指定の取り消し、保険医の登録の取り消しなどの実例をご紹介します。平成２９年４月付及び平成２９年４月付の取消相当事案であり、関東信越厚生局の公表事例です。説明のために、簡略化等をしています。

本ケースのように、正当な理由なく厚生局の監査を欠席すれば、取消処分（取消相当）となります。個別指導についても、正当な理由なく欠席すれば、監査の対象となります。欠席の正当な理由がないのであれば、保険医は必ず指導監査には出席し、誠実に対応することが重要です。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。
個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。
詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】歯科の個別指導と監査の対応法
　　　　　https://歯科弁護士.com/shika-kobetushidou.html

監査の欠席による保険医取消

　取消相当に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、指導監査から保険医療機関の取消相当に至る経緯は以下のとおりです。

１　取消期間中の保険診療

当該歯科医院は、平成２４年１０月１９日から保険医がいないにもかかわらず、平成２４年１１月以降の診療分が請求されていた。
そのため、個別指導を実施した結果、保険医の登録を取消された歯科医師が、自ら行った診療を保険請求したことを認めたため個別指導を中止し、平成２７年４月から平成２８年４月までの延べ７回の監査を実施した。

２　監査の出頭拒否

結果として、度重なる監査の通知にもかかわらず、正当な理由なく出頭せず、監査を拒否した。

　取消相当の理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消相当の理由は以下のとおりです。

１　監査の欠席

健康保険法等に基づく監査を実施する旨、通知したが、歯科医院の開設者である歯科医師は、正当な理由なく監査を欠席した。
このことは、健康保険法等に基づく監査について、保険医療機関の開設者が、出頭を求められてこれに応ぜず、検査を拒み、忌避したものであり、保険医療機関又は保険薬局の指定の取消を定めた健康保険法第８０条に該当する。

架空請求による取消

　取消相当に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、指導監査から保険医療機関及び保険医の取消相当に至る経緯は以下のとおりです。

１　通院していない日の保険診療

保険者から「医療費通知の通院日数と実際に通院した日数が相違している。」との情報提供があり、個別指導を実施したところ、通院していない日について保険請求していたことを認めたため個別指導を中断した。

２　患者調査と監査の実施

患者調査を実施したところ、実際に通院していないにもかかわらず保険診療を行ったものとして診療報酬が請求されていることが疑われたことから、平成２７年１１月から平成２８年７月まで延べ６回の監査を実施した。
結果として「取消相当の主な理由」に記載した事実を確認した。

　取消相当の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消相当の主な理由は以下のとおりです。

当該保険医療機関及び保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

１　架空請求

実際に行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

２　付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

３　その他の請求

保険給付外の診療を行ったにもかかわらず、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

　診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数、金額は、以下のとおりです。

不正件数　１８０件　２４１万８６１２円
※　監査で判明した以外の分についても、
　　不正請求等があったものについては、
　　監査の日から５年前まで遡り、
　　保険者等へ返還させることとしている。

歯科の個別指導、監査の欠席に悩んでいる歯科医の方は、お電話下さい。個別指導、監査への対応方法を弁護士がアドバイスします。