保険適用外のブリッジでの不正請求による取り消しの実例です。個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、保険適用外のブリッジの不正請求での取り消しなどの実例をご紹介します。

平成２８年８月付、平成２８年８月付、平成２８年２月付、平成２７年１０月付及び平成２７年９月付の取消処分（取消相当）であり、東北厚生局の公表事例です。
説明のために、簡略化等をしています。

保険適用外のブリッジを製作した場合に、保険適用のブリッジを製作したとして診療報酬を請求すれば、不正請求となります。情報提供や歯科技工指示書・納品書の記載、患者調査などにより不正は露見しますので、不正はしないとの認識を徹底し、院内で共有することが重要です。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。
個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。
詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】歯科の個別指導と監査の対応法
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保険適用外のブリッジの不正請求

　取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成２８年８月付の実例について、取消理由は以下のとおりです。

１　保険医療機関の事故

実際に行った診療に行っていない検査、処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求していた。
インレーを全部金属冠、ブリッジ、又はレジン前装金属冠として請求していた。
保険診療として認められないブリッジを製作したにもかかわらず、保険適用のブリッジを製作したとして、診療報酬を不正に請求していた。

２　保険医の事故

実際に行った診療に行っていない検査、処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴の費用を保険医療機関に不正に請求させていた。
インレーを全部金属冠、ブリッジ、又はレジン前装金属冠としての製作として保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
保険診療として認められないブリッジを製作したにもかかわらず、保険適用のブリッジを製作したとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

　診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求　　３５名　　６１７か月分　　４０５万７６６８円
不当請求　　３３名　　８８０か月分　　　４８万８６２８円

歯周基本検査の不正請求

　取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成２８年８月付の実例について、取消理由（取消相当）は以下のとおりです。

１　元保険医療機関の事故

実際に行った診療に行っていない検査、処置、歯冠修復及び欠損補綴の費用を付け増して請求していた。
歯周基本検査（１０歯以上２０歯未満）を歯周基本検査（２０歯以上）に振り替えて請求していた。
保険適用外のブリッジを製作及び装着したにもかかわらず、保険適用のブリッジ及び歯冠修復物、又は歯冠修復物を製作及び装着したとして、診療報酬を不正に請求していた。

２　元保険医の事故

実際に行った診療に行っていない検査、処置、歯冠修復及び欠損補綴の費用を付け増して保険医療機関に請求させていた。
歯周基本検査（１０歯以上２０歯未満）を歯周基本検査（２０歯以上）に振り替えて、保険医療機関に請求させていた。
保険適用外のブリッジを製作及び装着したにもかかわらず、保険適用のブリッジ及び歯冠修復物、又は歯冠修復物を製作及び装着したとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

　診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求　　１３名　　６７か月分　　３２７万８９２５円
不当請求　　１３名　　７５か月分　　　　６万９８０３円

歯科訪問診療の不正請求

　取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成２８年２月付の実例について、取消理由は以下のとおりです。

１　保険医療機関の事故

実際には行っていない歯冠修復及び欠損補綴を行ったとして、歯冠修復及び欠損補綴の診療報酬を不正に請求していた。
実際に行った診療を行っていない部位の診療を行ったとして、診療報酬を不正に請求していた。
実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったとして、診療報酬を不正に請求していた。

２　保険医の事故

実際には行っていない歯冠修復及び欠損補綴を行ったとして診療録に不実記載し、歯冠修復及び欠損補綴の診療報酬を保険医療機関に不正に請求させていた。
実際に行った診療を行っていない部位の診療を行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

　診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求　　６０名　　２５４か月分　　２８５万４９１４円
不当請求　　５３名　　２０６か月分　　　６６万５１９２円

歯肉剥離掻爬手術の不正請求

　取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成２７年１０月付の実例について、取消理由は以下のとおりです。

１　保険医療機関の事故

実際には検査を行っていないにもかかわらず、歯周基本検査及び歯周精密検査の費用を請求していた。
実際には歯肉切除手術又は歯周ポケット掻爬術を行ったにもかかわらず、歯肉剥離掻爬手術を行ったとして請求していた。
実際には１床３歯の有床義歯を装着したにもかかわらず、１床５歯の有床義歯を装着したとして請求していた。

２　保険医の事故

実際には検査を行っていないにもかかわらず、歯周基本検査及び歯周精密検査を行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
実際には歯肉切除手術又は歯周ポケット掻爬術を行ったにもかかわらず、歯肉剥離掻爬手術を行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
実際には１床３歯の有床義歯を装着したにもかかわらず、１床５歯の有床義歯を装着したとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

　診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求　　２０名　　　７２か月分　　２６万６６８２円
不当請求　　１７名　　２３３か月分　　２２万６２１０円

鋳造鉤（金銀パラジウム合金）の不正請求

　取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成２７年９月付の実例について、取消理由は以下のとおりです。

１　保険医療機関の事故

実際には患者が受診していない日に受診したとして、歯冠修復及び欠損補綴に係る一連の費用を請求していた。
鋳造鉤（鋳造用ニッケルクロム合金、鋳造用コバルトクロム合金）の製作を鋳造鉤（金銀パラジウム合金（１２％以上））の製作としていた。
保険適用外の歯冠修復物を製作及び装着したにもかかわらず、保険適用の歯冠修復物を製作及び装着したとして、診療報酬を不正に請求していた。

２　保険医の事故

実際には患者が受診していない日に受診したとして、診療録に不実記載し、歯冠修復及び欠損補綴に係る一連の費用を保険医療機関に不正に請求させていた。
鋳造鉤（鋳造用ニッケルクロム合金、鋳造用コバルトクロム合金）の製作を鋳造鉤（金銀パラジウム合金（１２％以上））の製作としていた。
保険適用外の歯冠修復物を製作及び装着したにもかかわらず、保険適用の歯冠修復物を製作及び装着したとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

　診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求　　１４名　　　８０か月分　　８９万４２９８円
不当請求　　１４名　　１１２か月分　　１７万６１７３円

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