サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務をしています。
歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。
ここでは、非常勤の勤務医の不正請求での保険医の登録の取消などの実例をご紹介します。
平成28年1月付、平成27年6月付及び平成27年6月付の取消処分であり、関東信越厚生局の公表事例です。
説明のために、簡略化等をしています。
本ケースのように非常勤の勤務医が不正請求で保険医の取消処分となることは少なく、取消処分(取消相当)の保険医療機関の管理者の歯科医師が保険医取消処分となり、他の勤務歯科医師は取消処分にはならないケースが多数です。もっとも、取消処分にならない場合でも、「戒告」や「注意」になることがありますので、留意が必要です。
歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。
個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。
詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
【コラム】歯科の個別指導と監査の対応法
https://歯科弁護士.com/shika-kobetushidou.html
非常勤勤務医の不正請求
行政処分に至った経緯
関東信越厚生局の公表資料によれば、行政処分に至る経緯は以下のとおりです。
1 非常勤勤務医の不正請求
埼玉県に所在する保険医療機関の個別指導を実施したところ、保険適用外の補綴物を患者から自費診療として費用を受領しているにもかかわらず、保険診療したように装う不正請求等が疑われた。
患者調査を実施したところ、口腔内所見と相違する請求が確認され、二重・振替請求が強く疑われたことから、平成25年7月から平成26年3月まで延べ9回の監査を実施した。
結果として保険医療機関の勤務医(非常勤)であった当該保険医について、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。
行政処分の主な理由
関東信越厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。
1 二重請求
自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診療したかのように装い、診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
2 振替請求
実際に行った保険診療を保険点数の高い別の保険診療に振り替えて診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
※ 根拠となる法律
健康保険法(大正11年法律第70号):
〇 第81条第1号及び第3号
診療報酬の不正請求の金額
関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数及び金額は、以下のとおりです。
不正件数 28件 25万8158円
※ 監査で判明した以外分についても、
不正請求等があったものについては、
監査の日から5年前まで遡り、
保険者等へ返還させることとしている。
歯冠修復の不正請求
行政処分に至った経緯
関東信越厚生局の公表資料によれば、行政処分に至る経緯は以下のとおりです。
1 歯冠修復に係る診療内容の相違
歯科診療に係る診療報酬請求について情報提供があったため、個別指導を実施したところ、歯冠修復に係る診療内容と診療報酬の請求内容に相違が確認されたことから平成26年2月から3月にかけて3回の監査を実施した。
行政処分の主な理由
関東信越厚生局の公表資料によれば、取消処分(取消相当)の主な理由は以下のとおりです。
1 付増請求
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
2 振替請求
実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。
診療報酬の不正請求の金額
関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数及び金額は、以下のとおりです。
不正件数 17件 6万1936円
※ 監査で判明したもの以外についても、
不正請求等があったものについては、
監査の日から保険医療機関として指定された、
平成25年3月まで遡り、
保険者等へ返還させることとしている。
情報提供に基づく個別指導の実施
行政処分に至った経緯
関東信越厚生局の公表資料によれば、行政処分に至る経緯は以下のとおりです。
1 情報提供に基づく個別指導の実施
歯科診療に係る診療報酬請求について情報提供があったため、個別指導を実施したところ、歯冠修復に係る診療内容と診療報酬の請求内容に相違が確認された。平成25年3月14日付けで保険医療機関の廃止がされたことから平成25年7月から平成26年2月まで延べ7回の監査を実施した。
行政処分の主な理由
関東信越厚生局の公表資料によれば、取消処分(取消相当)の主な理由は以下のとおりです。
1 付増請求
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
2 振替請求
実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。
3 二重請求
自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。
4 保険適用外診療の保険請求
実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。
診療報酬の不正請求の金額
関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数及び金額は、以下のとおりです。
不正件数 160件 111万2676円
※ 監査で判明した以外分についても、
不正請求等があったものについては、
監査の日から5年前まで遡り、
保険者等へ返還させることとしている。
非常勤の勤務医の不正請求で悩んでいる歯科医の方は、お電話下さい。個別指導、監査への対応方法を弁護士がアドバイスします。