管理者の保険医からの名義借りでの不正請求、取り消しの実例です。個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、別の歯科医院からの歯科訪問診療、診療報酬が高い金属材料への振替請求、管理者の保険医からの名義借り、実際に行っていない診療の不正請求及び補綴物の不正請求の実例紹介を致します。

平成２７年９月付、平成２７年６月付、平成２６年１０月付、平成２６年６月付及び平成２６年３月付の取消処分（取消相当）であり、東北厚生局の公表事例です。説明のために、簡略化等をしています。

診療所の管理者の名義借り（名義貸し）は、いくつかのパターンがあり、管理者をしていた歯科医師が退職し後継の常勤の歯科医師を確保できないケースが典型例です。常勤しておらず実態として歯科医院の管理をしていなければ、管理者として不適切ですので、歯科医院の管理者になって欲しいと声がかかった場合には、安易に応じることはせず、管理者としての実態が伴っているか、責任をもって医院運営ができるか、十分に検討することが求められます。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。
個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。
詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】歯科の個別指導と監査の対応法
　　　　　https://歯科弁護士.com/shika-kobetushidou.html

別の歯科医院からの歯科訪問診療

　取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成２７年９月付の実例について、取消理由（取消相当）は以下のとおりです。

１　元保険医療機関の事故

郡山市に所在する医療法人の歯科医院から歯科訪問診療を実施したにもかかわらず、保険医療機関として実態の無い歯科クリニックから歯科訪問診療を実施したとして診療報酬を不正に請求していた。

　診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求　　２４名　　１０１か月分　　１７４万７７７８円

診療報酬点数の高い金属材料への振替請求

　取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成２７年６月付の実例について、取消理由は以下のとおりです。

１　保険医療機関の事故

実際には行っていないにもかかわらず、処置、歯冠修復等を行ったとして、診療報酬を不正に請求していた。
補綴物の製作にあたり、実際に使用した金属材料を診療報酬点数の高い金属材料に振り替え、診療報酬を不正に請求していた。
実際に行った治療を、実際には行っていない部位を治療したとして、診療報酬を不正に請求していた。

２　保険医の事故

実際には行っていないにもかかわらず、処置、歯冠修復等を行ったとして診療録に不実記載し、診療報酬を保険医療機関に不正に請求させていた。
補綴物の製作にあたり、実際に使用した金属材料を診療報酬点数の高い金属材料に振り替え、診療録に不実記載し、診療報酬を保険医療機関に不正に請求させていた。
実際に行った治療を、実際には行っていない部位を治療したとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

　診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求　　２３名　　１３２か月分　　８６万１９９７円
不当請求　　２３名　　１８２か月分　　３３万８３５３円

管理者の名義借り

　取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成２６年１０月付の実例について、取消理由（取消相当）は以下のとおりです。

１　元保険医療機関の事故

施設入所者の患者一部負担金の一月の負担額を低く抑えるためとして、義歯等の製作及び装着に係る一連の保険診療を実際とは異なる日に行った保険診療とし、実際の診療月とは異なる月で診報酬を不正に請求していた。
実際には勤務していない保険医を管理者とした届出を行い、保険医療機関の指定を受けるために保険医の名義を使用していた。

２　元保険医の事故

実際には訪問診療を行っていないにもかかわらず、歯科訪問診療を行ったとして診療録に不実記載し、歯科訪問診療料等の診療報酬を保険医療機関に不正に請求させていた。
実際には勤務していない保険医を管理者とした届出を行い、診療報酬請求のために保険医の名義を使用していた。

　診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求　　２４名　　　４１か月分　　　６５万２０９９円
不当請求　　２８名　　２０５か月分　　２４８万８６６０円

実際に行っていない診療の不正請求（架空請求）

　取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成２６年６月付の実例について、取消理由は以下のとおりです。

１　保険医療機関の事故

実際に行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。
　例：初診料、再診料、歯科疾患管理料、機械的歯面清掃処置、歯科衛生実地指導料、平行測定、歯冠修復、欠損補綴
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
　例：再診料、平行測定、歯冠修復、欠損補綴

２　保険医の事故

実際に行っていない保険診療を診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
　例：初診料、再診料、歯科疾患管理料、機械的歯面清掃処置、歯科衛生実地指導料、平行測定、歯冠修復、欠損補綴
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
　例：再診料、平行測定、歯冠修復、欠損補綴

　診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求　　１３名　　３５か月分　　１７７万１４４４円
不当請求　　　３名　　　３か月分　　　　　　３７００円

補綴物の不正請求

　取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成２６年３月付の実例について、取消理由は以下のとおりです。

１　保険医療機関の事故

実際には製作していない補綴物（鋳造バー、フック、スパー、バー）を製作したとして、不正に請求していた。
実際に製作した補綴物の材料（硬質レジン歯及びコバルトクロム合金材料を使用した有床義歯）を、高い材料を使用した補綴物（スルフォン樹脂レジン歯及び金銀パラジウム合金材料を使用した熱可塑性樹脂有床義歯）を製作したとして、不正に請求していた。
保険適用外の大臼歯５分の４冠を製作したにもかかわらず、全部鋳造冠を製作したとして、診療報酬を不正に請求していた。

２　保険医の事故

実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

　診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求　　８６名　　１７３か月分　　１１７万８１０２円
不当請求　　１２名　　　２１か月分　　　　３万８０４８円

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