東京の歯科個別指導で、不正請求の疑いから監査、取消しとなった実例です。指導監査にお悩みの歯科医の方は、歯科の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、東京の歯科医院で、関東信越厚生局東京事務所の個別指導で不正請求（付増請求）を疑われ患者調査が実施され、監査となり取り消しとなった実例をご紹介します。歯科医院が取消処分となる典型的な流れです。平成３１年３月付の取消事案であり、関東信越厚生局が公表した事例です。説明のために、簡略化等をしています。

本ケースのように、個別指導が不正請求の疑義から中断となり、その後、患者調査が行われ、その結果、不正請求の疑義が濃厚となり、監査の実施となる流れが、東京に限らず、監査への典型的な流れとなります。個別指導が中断となった場合、それが不正請求の疑義によるものである場合は、患者調査が実施される可能性があります。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。
個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。
詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】歯科の個別指導と監査の対応法
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歯科個別指導で取消しに至る典型的な流れの東京の実例

　個別指導、監査、取消しに至る経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、東京の歯科診療所について、個別指導から監査に至る経緯は以下のとおりです。

１　付増請求の疑い、個別指導の中断

個別指導を実施したところ、実際に行っていない診療を付増請求していることが疑われたことから、内容の精査を行うために個別指導を中断した。

２　患者調査の実施、不正請求の疑い

その後、患者調査を行ったところ、実際には行っていない歯冠修復を行ったものとして診療報酬を請求していたこと、保険点数の高い他の診療内容に振り替えて診療報酬を請求していたこと及び保険給付外の診療を保険診療したとして診療報酬を請求していたことが疑われた。

３　不正請求の疑いでの監査の実施

以上のことから、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、平成２８年１０月１８日から平成２９年１０月１９日まで計９回の監査を実施した。

　取消処分の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、東京の歯科診療所について、取消処分などの理由は以下のとおりです。

１　架空請求
実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

２　付増請求
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

３　振替請求
実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

４　二重請求
自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。

５　保険診療として請求
保険給付外の歯冠修復及び欠損補綴を、保険材料による保険診療を行ったとし、また、当該補綴物にかかる修復を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。

　診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正請求金額等は以下のとおりです。

　件数　４２１件　不正請求額　３，９６８，８７９円

※なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、監査の日から原則５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

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