高点数個別指導からの監査、取り消しの実例です。指導、監査にお悩みの歯科医の方は、歯科の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、高点数個別指導から監査、保険医療機関の指定の取り消し、保険医の登録の取り消しとなった実例などをご紹介します。

平成２７年５月付、平成２７年６月付及び平成２７年３月付の取消処分（取消相当）であり、関東信越厚生局の公表事例です。
説明のために、簡略化等をしています。

個別指導から監査に至る確率は、患者や退職者からの情報提供による個別指導と高点数による個別指導とを比較すると、情報提供に基づく個別指導が高いというべきですが、本ケースのように、高点数の個別指導から監査に移行し、取消処分となるケースも稀ではありません。レセプトを分析するなどの結果、傾向的な診療・診療報酬請求を行っているなどと厚生局が判断した場合は、高点数の個別指導において、その点が重点的にチェックされることがあります。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。
個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。
詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】歯科の個別指導と監査の対応法
　　　　　https://歯科弁護士.com/shika-kobetushidou.html

高点数個別指導からの監査、取消処分

　行政処分に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、行政処分に至る経緯は以下のとおりです。

１　高点数個別指導からの監査

高点数により個別指導対象保険医療機関に選定した当該歯科医院に対し、個別指導を実施したところ、技工指示書及び納品書と診療報酬明細書及び診療録の内容が相違していた。事実確認のため、患者実地調査を実施したところ、保険請求と実際の診療内容に相違が確認されたことから、平成２６年２月から平成２６年９月まで延べ４回の監査を実施した。

　行政処分の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

１　振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の保険診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

２　その他の請求

請求することができない診療報酬を不正に請求していた。

３　医学管理料の不正請求

算定できる期限を過ぎた医学管理料を不正に請求していた。

※　根拠となる法律
　　健康保険法（大正１１年法律第７０号）：
　　〇　第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号
　　　　第８１条第１号及び第３号

　診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数及び金額は、以下のとおりです。

不正件数　９３件　１９万４５３７円
※　監査で判明した以外分についても、
　　不正請求等があったものについては、
　　監査の日から５年前まで遡り、
　　保険者等へ返還させることとしている。

訪問歯科衛生指導料の不正請求

　行政処分に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、行政処分に至る経緯は以下のとおりです。

１　訪問歯科衛生指導料不正請求の情報提供

審査支払機関から、歯科訪問診療に係る診療報酬請求について、画一的な口腔ケアを訪問歯科衛生指導料として請求している疑義があるとの情報提供があったため、個別指導を実施したところ、歯科訪問診療の診療内容と診療報酬の請求内容に相違があることを確認した。平成２５年３月３１日付け廃止届が提出されたことから、平成２５年４月から平成２６年７月まで延べ７回の監査を実施した。

　行政処分の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消処分（取消相当）の主な理由は以下のとおりです。

１　歯科訪問診療の付増請求

外来診療を行ったにもかかわらず、歯科訪問診療を行ったものとして保険診療を付け増し、診療報酬を不正に請求していた。

２　歯科訪問診療の振替請求

外来診療を行ったにもかかわらず、保険点数の高い歯科訪問診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

３　保険適用外診療の保険請求

実際には保険適用外の歯科材料による診療または保険適用外の維持装置を使用した有床義歯に係る診療を行ったにもかかわらず、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

４　付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

　診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数及び金額は、以下のとおりです。

不正件数　２１件　７１万２５７０円
※　監査で判明した以外分についても、
　　不正請求等があったものについては、
　　監査の日から５年前まで遡り、
　　保険者等へ返還させることとしている。

死亡している患者の診療報酬請求

　行政処分に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、行政処分に至る経緯は以下のとおりです。

１　死亡している患者の診療報酬請求

保険者から「死亡している被保険者の診療報酬請求があった。」旨の情報提供があったため、個別指導を実施したところ、当該被保険者の死亡後において架空請求をしていたことを認めたため個別指導を中止した。
また、患者調査を行ったところ、保険請求と実際の診療内容に相違が確認されたことから、平成２６年３月から平成２６年１０月まで延べ５回の監査を実施した。

　行政処分の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

１　架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

２　付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

※　根拠となる法律
　　健康保険法（大正１１年法律第７０号）：
　　〇　第８０条第１号、第２号、第３号及び第６号
　　　　第８１条第１号及び第３号

　診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数及び金額は、以下のとおりです。

不正件数　１８０件　１２７万０６７０円
※　監査で判明した以外分についても、
　　不正請求等があったものについては、
　　監査の日から５年前まで遡り、
　　保険者等へ返還させることとしている。

高点数個別指導に臨む歯科医の方は、お電話下さい。個別指導、監査への対応方法を弁護士がアドバイスします。