分院の不正請求での監査

保険医療機関、保険医の取消の実例（６）：分院の不正請求

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、訪問診療（歯科）の不正請求で、同じ医療法人の医院（分院）で監査、取消しとなった実例をご紹介します。

平成２８年８月付及び平成２８年８月付の取消処分であり、厚生労働省近畿厚生局が公表した事例です。
説明のために、簡略化等をしています。

多数の診療所を開設する医療法人の場合、一つの医院で不正請求の疑義が生じた場合に、他の医院・分院でも監査などが実施されることがあります。一つの分院での監査が、医療法人の他の医院での監査に繋がることがありますので、多数の診療所を開設する医療法人においては、不正請求をすることのないよう、すべての医院について、厳格管理に留意する必要があります。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。
個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。
詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】歯科の個別指導と監査の対応法
　　　　　https://歯科弁護士.com/shika-kobetushidou.html

歯科訪問診療での不正請求

　監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

１　保険医療機関の指定及び廃止

開設者法人である医療法人が歯科診療所を開設し、平成25年８月１日付けで新たに保険医療機関の指定を受けた。このことにより、当該保険医療機関が訪問していた施設患者に対する歯科訪問診療を継続的に行えることから、同年８月26日付けで当該保険医療機関の廃止届の提出があった。

２　開設者法人の別の歯科診療所での不正

平成26年５月15日から９月18日にかけて、開設者法人が開設する上記とは別の歯科診療所（以下「別診療所」という。）に対して実施した監査において、歯科訪問診療に係る診療録に実際に行った診療時刻と異なる時刻を不実記載し、歯科訪問診療料等を不正に請求していたことが認められ、別診療所と当該保険医療機関のレセプトの請求傾向が同様であることなどから、別診療所と同様、当該保険医療機関でも不正請求が行われていたことが疑われたため、平成27年７月２日ほか計７回の監査を実施した。

　取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分（取消相当）の主な理由は以下のとおりです。

１　歯科訪問診療の架空請求

実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

２　歯科訪問診療の16㎞外の診療報酬請求

保険医療機関と患者の所在する施設の距離が16㎞を超えており、当該保険医療機関から歯科訪問診療を必要とする絶対的な理由がないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求していた。

　診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成２４年１月～平成２５年７月

　不正請求　２６名分　レセプト　１０５件　１０８万６３２５円
　不当請求　　６名分　レセプト　　２２件　　１３万６８９０円
　※　監査で判明した分以外についても、
　　　不正・不当請求のあったものについては、
　　　保険医療機関の指定日（平成24年１月１日）まで遡り、
　　　保険者等へ返還させることとしている。
　　　原則として、指定の取消相当の日から５年間は、
　　　保険医療機関の再指定は行わない。