歯科の新規個別指導の弁護士のコラムです。厚生局の保険診療の新規個別指導への対応・同席は、歯科医院の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。
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歯科の新規個別指導と弁護士の同席
歯科の新規個別指導に強い、弁護士の鈴木陽介です。
サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、厚生局の指導監査の対応業務をしています。
歯科の新規個別指導には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。
まずお伝えしたいのが、歯科医院の新規個別指導のルール、仕組みを、正確に理解している歯科医師の方が少ないということです。
新規個別指導の実施はいつ頃通知されるのか、新規個別指導での指導対象月、新規個別指導でどのようなことが行われるか、厚生局の指導医療官はどのような点に着目し指導してくるか、どのように準備すべきか、新規個別指導の当日はどのように対応すべきか、など、推測すべきものはできる範囲で推測し、正しく理解すべきものは正しく理解することがポイントです。
ここでは、厚生局の歯科の新規個別指導の運用、対応法、新規個別指導の実施状況などについてご説明します。ただし、最新の取扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。新規個別指導にはローカルルール的なものも現に存在し、具体的にご相談いただくことで、より踏み込んだアドバイスができることがあります。
なお、新規個別指導ではなく個別指導に臨む歯科医師の方は、個別指導の基本的な仕組みや対応法など記載しておりますので、こちらのコラム歯科の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。
歯科医の新規個別指導の上手な対応法
１ 新規個別指導（歯科）の対策のポイント
厚生局による歯科医院への新規個別指導は、建前としては、法令に則った保険診療、診療報酬請求を歯科医に周知徹底させるためのものです。ただ、現実には、厚生局に対し当該歯科医院の不正請求の情報提供（内部通報）が新規個別指導の実施前にあった場合など、その点へのチェック・追及が厳しく行われることが稀ではありません。新規個別指導の結果、特に不正請求が疑われた場合など、再指導となる場合がしばしばありますし、また、新規個別指導から個別指導を経ずに監査となった事例も実在します。
新規個別指導が再指導となれば、再指導を控える院長の心理的なプレッシャーは非常に大きいものがあり、萎縮診療となり、歯科医院の経営に甚大な影響があります。そのため、新規個別指導の結果次第で歯科医院の経営に多大な影響があり得ることから、厚生局から新規個別指導の実施通知が届くと、歯科医の心理的な負担は相当なものとなります。
以下、歯科の新規個別指導の対応のポイントを説明します。
１ 新規個別指導の仕組み、ルールを知る
歯科の新規個別指導は、原則、保険医療機関の新規指定から概ね６か月経過後、１年以内に実施されるものとされており、おおよそのイメージとしては、保険医療機関の新規指定から概ね１年後に実施されるというものです。ただ、実施が大幅に遅れるケースもあります。新規個別指導の実施にあたって、当該保険医療機関に対し、新規個別指導の１か月前を目途に実施通知が送付されます。歯科医院に、ある日、約１か月後の新規個別指導の実施等が記載された通知書が届くイメージです。
通知書の記載内容は、基本的には個別指導の実施通知書と同様ですが、指導対象患者が１０名でその対象患者名全員の通知が原則１週間前とされているなど、細かな部分で違いもあります。
指導医療官（技官）の新規個別指導での指導のスタイルは、個別指導でのスタイルと基本的に同様と思われます。ただ、新規個別指導では、情報提供等でチェック・確認・指導すべき事項がないケースが多々あり、その場合は、教育的な指導となることが期待できます。
指導のスタイルは、指導医療官により癖がありますので、その地域での指導医療官の指導のスタイルに知見のある人物から情報が得られると、例えばカルテの１号用紙について最初に重点的に指導をする等の情報が得られると、事前の応答のイメージトレーニングで活用できると思います。
なお、新規個別指導でも不正請求等の情報提供等がある場合は、新規個別指導においても、厳しいチェック・追及がなされることがあります。誤解があるケースなど反論すべきケースは反論し、逆に不適切な部分があり認めるべきときは認めることが重要です。
新規個別指導の通知が届いたら、直ちに、歯科の新規個別指導に詳しい方から、最新の情報を入手して下さい。
２ 弁護士を帯同・同席させる
新規個別指導を初めて受ける場合、保険診療は複雑で正確な請求が難しく、たいへん度胸のある方であっても、不安を感じ、緊張してしまうものと思います。プレッシャーから、冷静な対応ができなくなり、新規個別指導で指導医療官からの質問に不適切な答弁を繰り返してしまい、指導医療官の心証を悪化させてしまうこともあります。する必要のない不自然な弁解、言い逃れを繰り返してしまう方もいらっしゃいます。こうなると、再指導や、状況によっては新規個別指導の中断などに繋がってしまいます。以上の不適切な対応を防ぐために、手前味噌ですが、歯科医の完全な味方である弁護士を帯同し、新規個別指導に同席させることをお勧めします。歯科医が対応に窮したときなど、必要に応じ助け舟を出せることがありますし、弁護士が同席するということそれ自体で、担当官の質問が慎重になる効果が期待できます。
実際、指導中断などでの２回目の個別指導から弁護士を同席させたケースでは、担当官の態度・追及が、１回目より非常に紳士的に、圧倒的にマイルドになったとの感想を頂戴します。また、新規個別指導は１回で終了するとは限りません。新規個別指導が途中で中断になり、患者調査が実施され、中断から数か月後に新規個別指導の２回目（再開）があるケースもあり、１回目から弁護士を同席させていれば、２回目以降がある場合に、新規個別指導１回目の終了後の歯科医師と弁護士との打合せで、弁護士が１回目の具体的なやり取りを踏まえた専門家としての知見・経験に基づくアドバイスが可能となり、リカバリー対応や２回目以降のより適切な新規個別指導対応に繋がります。
弁護士を同席させると、新規個別指導の指導医療官に、やましいところがあるから弁護士を連れてきているのではないかと警戒され逆効果なのではないか、とお考えになる方もいらっしゃるかもしれません。しかし、昨今では、弁護士の新規個別指導の同席は稀なことではありません。弁護士の同席は、担当官に法律に則った冷静な対応をさせることに繋がり、良い結果に結び付くと感じています。
３ 新規個別指導への事前準備をきちんと行う
新規個別指導の十分な事前準備を行うべきです。事前準備の方法ですが、歯科医師会や保険医協会に連絡し新規個別指導の知識のある歯科医に指導してもらうことなどが考えられます。ただ、本業が別にある歯科医のサポートなどには限界がありますので、手前味噌ですが、歯科の新規個別指導に詳しい弁護士にサポートを依頼し、新規個別指導での持参資料の準備、心構えや応答方法、対応方針などを十分に打合せ、準備を行うべきです。十分な準備をせずに新規個別指導に臨み、その結果、新規個別指導の結果が「再指導」となり、その時点になって、ことの重大性を認識する歯科医師の方もいらっしゃいます。
新規個別指導（歯科）への具体的な準備は、まず、指導対象月を推測・把握します。そして、その期間を中心に、カルテの記載を確認し、実施した診療行為の記憶を喚起するとともに、診療報酬請求について、レセプトを踏まえチェック・指導が予測される点について、回答を準備することになります。
保険診療の算定要件、カルテ記載のルールは複雑で、多くの歯科医師は、何らかの誤解をしている印象です。指導対象月に算定している項目について、厚生労働省の保険診療確認事項リスト（歯科）で基本的な事項を確認すると、保険診療の理解を深めることに繋がり準備に有用というべきです。
また、厚生局は、新規個別指導で保険医療機関から録音の許可を求められた場合、指導を受けた内容を自ら確認するための指導時の録音は認めるとされており、この場合、厚生局側も録音することが通例です。新規個別指導で録音をするかですが、まず、印象としては、録音しない歯科医療機関が数としては多いというイメージです。録音をすれば、高圧的な指導を抑制する効果が期待でき、また、新規個別指導の終了後にやり取りを確認できることになります。しかし、録音を申し出ると、厚生局側も録音を開始し、録音が厚生局側に残ることから、指導医療官の杓子定規な対応に繋がる側面もあると感じています。私見では、迷うのであれば、新規個別指導に弁護士を同席させる場合は録音せず、弁護士を同席させない場合は申し出て録音する、ということでよいのではないかと思います。
厚生局から新規個別指導の通知が届いた場合には、歯科医への新規個別指導に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。当初からの新規個別指導への適切な対応が、新規個別指導の中断の回避、再指導、監査への以降の回避、そして自主返還金額の減額に繋がります。
保険医と保険医療機関への新規個別指導の統計
１ 歯科の新規個別指導の実施状況
厚生労働省の公表資料「令和５年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況」によれば、令和５年度（２０２３年４月〜２０２４年３月）の歯科の新規個別指導の実施状況は以下のとおりです。１ 新規個別指導
保険医療機関等：歯科１５１７件
保険医等 ：
歯科１８３５人
新規個別指導に臨む歯科医の方は、お電話下さい。歯科の新規個別指導への対応を弁護士がサポートし、新規個別指導に弁護士が同席します。
歯科の指導、監査のコラム
歯科医院の指導、監査の弁護士のコラムの一覧です。
新規個別指導（歯科）の際や日常の診療にご活用下さい。
１ 歯科の指導監査に関するコラム
１ 歯科の個別指導と監査の対応法２ 歯科の新規個別指導の対応法
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