東北厚生局の歯科の個別指導での、診療録、歯科技工指示書、歯科初診料の指摘事項です。個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。

ここでは、東北厚生局が平成２７年度の個別指導で改善を求めた指摘事項（診療録、歯科技工指示書、歯科初診料、歯科再診料、歯科診療特別対応加算）をご説明します。

指摘事項は、東北厚生局の公表資料「平成２７年度に実施した個別指導において保険医療機関（歯科）に改善を求めた主な指摘事項（東北厚生局，平成２９年２月）」に基づいています。

東北厚生局の歯科個別指導に臨む歯科医の方は、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

１　診療録等

　１　診療録の記載方法、記載内容

�@診療録は保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項を適切に記載すること。

�Aパソコン等、OA 機器により作成する診療録の場合には、関連通知に従い、情報の管理体制に留意し、保険医の責任のもとで診療の都度遅滞なく入力、プリントアウトしたうえで、診療した保険医が記載内容を確認して署名又は記名押印す
ること。

�B診療録様式第１号（２）の１（診療録第１面）の記載について、次の事例が認められたので改めること。
ア　主訴、傷病名、歯式、開始、終了、転帰に係る記載がない例
イ　歯式（口腔内所見等）の記載が不十分な例
ウ　投薬等の査定を防ぐ目的で付けた医学的な診断根拠のない傷病名（いわゆるレセプト病名）を記載している例
エ　初診日ごとの歯式（口腔内所見等）の記載がない例

�C診療録様式第１号（２）の２（診療録第２面）の記載について、次の事例が認められたので改めること。
ア　欄外へ記載している例
イ　判読困難な記載をしている例
ウ　独自の略称を使用し、通知で定めた略称を使用していない例（C、P（度数なし）、改定前の旧略称の使用等）
エ　療法・処置記載欄の一段に複数行、複数項目を記載している例
オ　鉛筆で記載している例
カ　空行のある記載をしている例
キ　消しゴムで消した後に書き直しをしている例
ク　診療したとする日付を正しく記載していない例
ケ　診療したとする日の診療録記載がない例
コ　訂正の内容・日時・訂正者が不明な例
サ　二本線による訂正ではなく、修正液の使用や塗りつぶしをしている例
シ　診療の手順に沿う（時系列の）記載をしていない例
ス　日常的に後から手書きで加筆し、記載した時期が不明な例（歯科衛生実地指導に関する歯科衛生士への指示の要点、画像診断の所見、補綴時診断の要点等）
セ　診療録に用紙を貼り付けて追記し、追記の時期が不明な例
ソ　審査支払機関からの返戻等を反映していない例
タ　部位、症状、所見、処置内容、指導内容、検査結果、治療方針、一部負担金、手術所見、経過、充填部位、有床義歯の構造、使用薬剤・材料名の記載がない又は乏しい例
チ　算定項目のみを羅列している例
ツ　再診のみの記載で処置内容の記載がない例
テ　歯周基本治療処置に使用した薬剤名を別の処置欄に記載している例
ト　診療行為を記載せず、点数のみを記載している例

�D複数の保険医が同一の患者を担当する場合には、責任の所在を明確にするため、診療日ごとに担当する保険医が署名又は記名押印すること。

�E診療録の一部を歯科医師以外の者（歯科助手等）が記載しているので、診療録は担当歯科医師が記載すること。

�F必要があって歯科医師以外の者が口述筆記等により記載する場合には、担当歯科医師が記載内容を確認して署名又は記名押印すること。

　２　歯科技工指示書

�@設計、使用材料、発行の年月日、歯科医師の氏名及び当該歯科医師の勤務する保険医療機関の所在地の記載がない例が認められたので改めること。

�A有床義歯の設計に関して記載が乏しい例が認められたので改めること。

�B有床義歯の設計及び製作の方法について、担当の歯科医師の歯科医学的判断に基づき、的確に技工指示すること。

�C診療録、歯科技工指示書及び歯科技工納品書の記載内容が一致していない例が認められたので、それぞれを確実に照合すること。

�D保管期間内であるにもかかわらず、関係書類（歯科技工納品書等）を紛失している例が認められたので、整理保管に留意すること。

　３　その他

�@診療録の法的意義及び重要性を理解すること。

２　基本診療料

　１　歯科初診料・歯科再診料

�@治療が継続しており再診相当であるにもかかわらず歯科初診料を算定している例が認められたので改めること。

�A初診時に歯科パノラマ断層撮影、歯周病検査及び歯科疾患管理料を主訴等に関係なく傾向的に算定しているので、必要性を考慮して取り扱うこと。

　２　歯科診療特別対応加算　

�@歯科診療特別対応加算について、診療録に当該加算を算定した日の患者の状態の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること。

�A歯科外来診療環境体制加算について、施設基準を満たさなくなった場合には辞退すること。（歯科衛生士の配置がない等）

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