歯科の医療保険制度と保険診療の仕組みをご説明します。歯科の個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、指導監査に強いサンベル法律事務所にご相談下さい。

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の保険診療に強い、歯科医師のための弁護士です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

弁護士鈴木が力を入れている歯科個別指導監査に関するコラムです。

ここでは、歯科保健診療（医療保険制度、保険診療の仕組み）についてご説明します。内容は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の公表資料「保健診療の理解のために【歯科】（平成２８年度）」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査では、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
・　歯科の個別指導と監査の上手な対応法

　１　医療保険制度の種類

　わが国の医療保険は、サラリーマン等の被用者を対象とした被用者保険制度（健康保険（健保）、共済保険（共済）、船員保険（船保）等）と、自営業者等を対象とした国民健康保険制度とに大きく二分される。
　高齢者については、後期高齢者医療制度が適用となる。

医療保障
　被用者保険
　　健康保険法（協会けんぽ、健康保険組合）
　　各共済組合法（各省庁、地方職員共済組合等）
　　船員保険法（協会けんぽ）
　国民健康保険
　　国民健康保険法（市区町村、国保組合）
　後期高齢者医療制度
　　高齢者の医療確保に関する法律（後期高齢者医療広域連合）
　公費医療
　　生活保護法
　　障害者総合支援法
　　母子保健法
　　感染症法
　　精神保健福祉法　他
自費診療

　２　医療保険制度の特徴

　わが国の医療保険制度の特徴は、「国民皆保険制度」、「現物給付」、「フリーアクセス」の３点に集約される。

国民皆保険制度
　すべての国民が、何らかの公的医療保険に加入している。
現物給付
　医療行為（現物）が先に行われ、費用は保険者から医療機関へ事後に支払われる。
フリーアクセス
　自らの意思により、自由に医療機関を選ぶことができる。

　３　保健診療の具体的な仕組み

　保険診療では、保険医療機関において保険医が療養担当規則などの保険診療の基準に沿って診療を行い、保険医療機関は実施した診療内容等に基づいて、厚生労働大臣が告示をもって定めている診療報酬（医科、歯科、調剤ごとに点数表等が決められている。1 点＝10 円）を算定し、診療報酬明細書（レセプト）を作成し、請求することになる。患者は、保険医療機関の窓口で診療報酬の一定割合(3割など)を一部負担金として支払う。

　この診療報酬は、診療報酬改定ごとに、物価及び賃金の動向、医療を取り巻く諸状況を総合的に勘案しながら、中央社会保険医療協議会での議論を踏まえて決定される、いわば一種の公定価格である。

　保険医療機関から診療報酬が請求されると、審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金や国保連合会）がレセプトに記載された診療内容や点数の算定方法等について審査を行う。レセプトの内容が明らかに請求できないものである場合等には審査で診療報酬請求の増減（査定）が、レセプトの記載不備等がある場合には保険医療機関への診療報酬明細書の差し戻し（返戻）が行われることがある。

　こうした仕組みは、健康保険法等の医療保険各法に規定されており、これらの規定に同意した保険医療機関等が自由意思で参加することにより実施されている。保険診療が「保険者と保険医療機関との間で交わされた公法上の契約に基づく“契約診療”」と称されるゆえんである。

　４　わが国の医療制度の国際評価

　保険医療制度を中心としたわが国の健康達成度の総合評価は、ＷＨＯ（世界保健機関）の世界保健報告において、世界第１位と高く評価されている。

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