歯科保険診療の医学管理、在宅医療、検査、画像診断をご説明します。歯科の個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、指導監査に強いサンベル法律事務所にご相談下さい。

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の保険診療に強い、歯科医師のための弁護士です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

弁護士鈴木が力を入れている歯科個別指導監査に関するコラムです。

ここでは、歯科保健診療（医学管理、在宅医療、検査、画像診断）についてご説明します。内容は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の公表資料「保健診療の理解のために【歯科】（平成２８年度）」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査では、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
・　歯科の個別指導と監査の上手な対応法

○　指導内容、治療計画等の診療録への記載など、算定要件を満たしていなければ算定できない。

　１　医学管理料の算定上の留意点

�@　医学管理料とは、処置や投薬等の物理的な技術料と異なり、歯科医師による患者指導や歯科医学的管理そのものを評価する診療報酬項目であり、いわば「見えない技術料」である。項目ごとの算定要件や算定回数制限など、請求上留意すべき事項についても知っておく必要があり、レセプトチェックの際等に十分確認する必要がある。

�A　指導内容、治療計画等診療録に記載すべき事項が、医学管理料ごとに定められていることに留意する。

�B　歯科衛生実地指導料を算定する場合は、当該指導を行った歯科衛生士は、主治の歯科医師に報告するとともに患者に提供した文書の写しを提出し、業務に関する記録を作成する。

�C　算定回数に制限があり、他の指導料との関連で算定できない場合もある。

�D　文書による情報提供が必要な場合もある。

５　在宅医療

○　在宅療養患者への指導管理についても、指導内容、治療計画等の診療録への記載など、算定要件を満たしていなければ算定できない。

　１　歯科訪問診療料の算定上の留意点

�@　在宅等において療養を行っており、疾病、傷病のため通院による歯科治療が困難な患者を対象とし、療養中の当該患者の在宅等から屋外等への移動を伴わない屋内で次のいずれかに該当する歯科訪問診療を行った場合に算定する。
・患者の求めに応じたもの
・歯科訪問診療に基づき継続的な歯科診療の必要が認められた患者であって、患者の同意を得た場合

�A　16kmを超える歯科訪問診療は、患家付近に他の保険医がいない、いても専門外など、やむを得ない絶対的な理由がある場合のみにしか認められない。

�B　歯科訪問診療を開始する月の前月までに別に厚生労働大臣が定める基準(歯科訪問診療料の「注 13」に規定する基準)を満たす旨を地方厚生(支)局長に届け出る。ただし、在宅療養支援歯科診療所の届出を行っている場合は、この限りではない。

　２　医療保険と介護保険の給付調整

�@　医療保険の診療報酬及び介護保険の介護報酬については、それぞれの基準に基づき算定されることになる。一方で、健康保険法及び老人保健法において、同一の疾病又は傷害について、介護保険法の規定により給付を受けることができる場合については、医療保険からの給付は行わない旨が規定されている。

�A　月の途中で要介護被保険者等となる場合については、要介護被保険者等となった日から、同一の傷害又は疾病等についての給付が医療保険から介護保険へ変更される。この場合において、1 月あたりの算定回数に制限がある場合（医療保険における訪問歯科衛生指導と介護保険における歯科衛生士が行う居宅療養管理指導の場合の月4回など）については、同一保険医療機関において、両方の保険からの給付を合算した回数で制限回数を考慮する。


○　各種の検査は、必要な検査項目を選択し、段階を踏んで、必要最小限の回数で実施する。

　１　検査・画像診断の算定上の留意点

�@　各種の検査は診療上必要があると認められる場合に行うこととされている。

�A　健康診断を目的とした検査、研究を目的とした検査について、保険診療として請求することは認められていない。

�B　検査は、診療上の必要性を十分考慮した上で、段階を踏んで必要最小限に行わなければならない。

�C　検査結果を診療録に記載又は検査結果がわかる記録を診療録に添付する。

�D　画一的に多項目を一律に実施するような検査は不適切である。

�E　算定要件に留意すること。（単位（例：１口腔、１歯等）、回数等）

　２　画像診断

�@　必要な部位を鮮明な画像で撮影する。

�A　画像を紛失しないように記録、整理して保管する。

�B　診療録には画像診断に係る所見を記載する。

�C　同一の部位につき、同時に2以上のエックス線撮影を行った場合における第1節の診断料（区分番号Ｅ000に掲げる写真診断（3＊に係るものに限る。）を除く。）は、第1の診断については第1節の各区分の所定点数により、第2の診断以後の診断については、同節の各区分の所定点数の100分の50に相当する点数により算定する。

�D　同一の部位につき、同時に2枚以上同一の方法により、撮影を行った場合における第2節の撮影料（区分番号Ｅ100に掲げる歯、歯周組織、顎骨、口腔軟組織（ 3＊に係るものに限る。）を除く。）は、特に規定する場合を除き、第1枚目の撮影については第2節の各区分の所定点数より、第2枚目から第5枚目までの撮影については同節の各区分の所定点数の100分の50に相当する点数により算定し、第6枚目以後の撮影については算定できない。
（＊：歯科用3次元エックス線断層撮影）　

　３　歯科画像診断管理加算１、２

�@　歯科画像診断管理加算1
　病院である保険医療機関に勤務し専ら画像診断を担当する歯科医師が、歯科パノラマ断層撮影等の読影及び診断を行い、その結果を文書により当該病院の主治の歯科医師に提供した場合に月の最初の診断日に算定する。この場合において、提供された文書又はその写しを診療録に添付する。

�A　歯科画像診断管理加算2
　コンピューター断層撮影（ＣＴ撮影）、磁気共鳴コンピューター断層撮影（ＭＲＩ撮影）及び歯科用3次元エックス線断層撮影について、病院である保険医療機関に勤務し専ら画像診断を担当する歯科医師が読影及び診断を行い、その結果を文書により当該病院の主治の歯科医師に提供した場合に月の最初の診断日に算定する。なお、当該保険医療機関以外の施設に読影又は診断を委託した場合は、これらの加算は算定できない（「通則８」又は「通則９」により算定する場合は除く。）。この場合において、提供された文書又はその写しを診療録に添付する。

　４　歯科用３次元エックス線断層撮影

　部位限定エックス線ＣＴ診断装置又はアーム型エックス線ＣＴ診断装置を用いて局所的な撮影を行い、歯科疾患を3次元的に確認する撮影。歯科用3次元エックス線断層撮影は、歯科用エックス線撮影又は歯科パノラマ断層撮影で診断が困難な場合であって、当該画像撮影の必要性が十分認められる次のいずれかを3次元的に確認する場合に算定する。
イ　埋伏智歯等、下顎管との位置関係
ロ　顎関節症等、顎関節の形態
ハ　顎裂等、顎骨の欠損形態
ニ　腫瘍等、病巣の広がり
ホ　その他、歯科用エックス線撮影又は歯科パノラマ断層撮影で確認できない位置関係や病巣の広がり等を確認する特段の必要性が認められる場合

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