歯科保険診療の初診料、再診料、基本診療料をご説明します。歯科の個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、指導監査に強いサンベル法律事務所にご相談下さい。

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の保険診療に強い、歯科医師のための弁護士です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

弁護士鈴木が力を入れている歯科個別指導監査に関するコラムです。

ここでは、歯科保健診療（初診料、再診料、基本診療料）についてご説明します。内容は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の公表資料「保健診療の理解のために【歯科】（平成２８年度）」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査では、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
・　歯科の個別指導と監査の上手な対応法

○　外来患者が医療機関に来院しても、初診料・再診料等が請求できない場合がある。
○　入院基本料等を算定するための要件があることに留意する。
　

　１　初診料等算定上の留意点

�@　初診料
　自他覚的症状がなく健康診断を目的とする受診により疾患が発見された患者について、当該保険医が特に治療の必要性を認め治療を開始した場合は、初診料は算定できない。

�A　再診料
　歯冠修復又は欠損補綴において、一連の行為のために同日に2回以上の再診を行った場合の再診料は、1 回の算定とする。

　２　歯科診療特別対応加算

　著しく歯科診療の困難な者に対して初再診を行った場合に加算する。

著しく歯科診療の困難な者：
・脳性麻痺等で身体の不随意運動や緊張が強く体幹の安定が得られない状態
・知的発達障害により開口保持ができない状態や治療の目的が理解できず治療に協力が得られない状態
・重症の喘息患者で頻繁に治療の中断が必要な状態
・日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、歯科診療に際して家族等の援助を必要とする状態
・これらに準ずる状態にある者

　３　入院基本料・特定入院料

　基本的な入院医療の体制を総合的に評価するものであり、医療機関の機能（病院、有床診療所、特定機能病院）、病棟類型別（一般病棟、療養病棟等）により分類される。各基本料は、平均在院日数、人員配置等によりさらに分類される。
　入院基本料の一部と特定入院料については、請求の簡素化等の観点から、処置・検査等の点数が包括されている場合もある。

　４　入院基本料等の算定上の留意点

　入院療養に関して重要かつ標準的な５つの医療提供体制が、厚生労働大臣の定める一定の基準に適合していない場合は、入院基本料等を算定できないこととなるため、必要な体制を医療機関全体として恒常的に構築しておく必要がある。

（各体制の主な基準）
�@　入院診療計画に関する基準
・歯科医師、看護師、その他必要に応じ関係職種が共同で、総合的な診療計画（「入院診療計画書」）を策定するとともに、入院後７日以内に患者に対し、入院診療計画書に沿って診療計画の説明を行う。
・入院診療計画書は必ず患者に交付するとともに、写しを診療録に貼付する。

�A　院内感染防止対策に関する基準
・院内感染対策委員会の設置、感染情報レポートの作成、職員に対する手洗い励行の徹底、必要な消毒機材の設置など、規定の必要な対策が医療機関全体として講じられている。
※なお、これに加えて一定の要件を満たす院内の感染防止対策が実施されている場合については、感染防止対策加算１・２として別途評価が行われる。

�B　医療安全管理体制に関する基準
・安全管理指針の策定、医療事故・インシデント報告制度の整備、医療安全管理委員会の設置、職員研修の実施など、規定の必要な対策が医療機関全体として講じられている。
※なお、これに加えて、一定の要件を満たす医療安全対策が実施されている場合については、医療安全対策加算１・２として別途評価が行われる。

�C　褥瘡対策に関する基準
・褥瘡対策に関する専任の医師、及び褥瘡看護に関して臨床経験を有する看護職員等により構成される褥瘡対策チームの設置、委員会の定期的開催、褥瘡リスクのスクリーニング、専任の医師及び看護職員による褥瘡対策の診療計画の作成・実施及び評価、体圧分散式マットレスの具備等、規定の必要な対策が医療機関全体として講じられている。
※なお、これに加えて、一定の要件を満たす褥瘡対策が実施されている場合については、褥瘡ハイリスク患者ケア加算として別途評価が行われる。

�D　栄養管理体制に関する基準
・栄養管理を担当する常勤の管理栄養士（有床診療所では非常勤でも可）の1 名以上配置、医療従事者が共同して栄養管理を行う体制や栄養管理手順の作成、入院患者の栄養管理につき十分な体制が整備されている。
・入院時に患者の栄養状態を医師、管理栄養士、看護師が共同して確認し、特別な栄養管理の必要性の有無について入院診療計画書に記載している。
・特別な栄養管理が医学的に必要と判断される患者について、栄養状態の評価を行って栄養管理計画を策定し、それに基づいた栄養管理の実施と定期的な記録や評価、計画の見直しを行う。

　５　入院基本料等の加算

　入院療養に関する諸々の医療提供体制が、厚生労働大臣の定める一定の基準を満たす場合については、個々の医療提供体制に応じて入院基本料に一定点数が加算となる。

（加算の例）
�@　臨床研修病院入院診療加算
�A　診療録管理体制加算
�B　医療安全対策加算

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