ＣＡＤ／ＣＡＭインレー（ＣＡＤＩｎ）での算定留意事項

歯科保険診療指摘事項（140）：ＣＡＤ／ＣＡＭインレー（ＣＡＤＩｎ）

歯科の個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、厚生局の指導監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、歯科の保険診療に関して、施設基準に係るＣＡＤ／ＣＡＭインレー（ＣＡＤＩｎ）での算定留意事項、算定要件、個別指導での指摘事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（歯科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．２４１１に基づくもので、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、歯科の個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、個別指導の基本的な仕組みや対応法など記載しておりますので、まずはこちらのコラム歯科の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

また、手前味噌ですが、もしよろしければ、拙著『歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分への対応法【改訂版】』もご参考いただければ幸いです。

歯科のＣＡＤ／ＣＡＭインレー（ＣＡＤＩｎ）の指摘事項

　１　算定できないＣＡＤＩｎ

算定できないＣＡＤ／ＣＡＭインレーに係る一連の費用を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、ＣＡＤ／ＣＡＭインレーに係る施設基準の届出を行っていない、医師からの診療情報提供（診療情報提供料の様式に準ずるもの）に基づかず、歯科用金属を原因とする金属アレルギーを有する患者の大臼歯部に対して実施している《第一大臼歯又は第二大臼歯にＣＡＤ／ＣＡＭインレーを装着する場合》、【同側に大臼歯による咬合支持がない、　　】等、ＣＡＤ／ＣＡＭインレーを第一大臼歯または第二大臼歯に適応する基準に該当していない。

【コメント】
ＣＡＤ／ＣＡＭインレー（ＣＡＤＩｎ）とは、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料との互換性が制限されない歯科用ＣＡＤ／ＣＡＭ装置を用いて、作業模型で間接法により製作された歯冠修復物をいい、隣接歯との接触面を含む窩洞（複雑なもの）に限り、認められるとされています。

上記にかかわらず、光学印象により印象採得を行った場合は、直接法により取得したデータを用いて、歯科用ＣＡＤ／ＣＡＭ装置によりＣＡＤ／ＣＡＭインレーを製作しても差し支えないとされています。

ＣＡＤ／ＣＡＭインレーは以下のいずれかに該当する場合に算定するとされています。

イ　小臼歯に使用する場合

ロ　第一大臼歯又は第二大臼歯に使用する場合（当該ＣＡＤ／ＣＡＭインレーを装着する部位の対側に大臼歯による咬合支持（固定性ブリッジによる咬合支持を含む。以下、大臼歯による咬合支持という。）がある患者であって、以下のいずれかに該当する場合に限る。）
①　当該ＣＡＤ／ＣＡＭインレーを装着する部位と同側に大臼歯による咬合支持があり、当該補綴部位に過度な咬合圧が加わらない場合等
②　当該ＣＡＤ／ＣＡＭインレーを装着する部位の同側に大臼歯による咬合支持がない場合は、当該補綴部位の対合歯が欠損（部分床義歯を装着している場合を含む。）であり、当該補綴部位の近心側隣在歯までの咬合支持（固定性ブリッジ又は乳歯（後継永久歯が先天性に欠如している乳歯を含む。）による咬合支持を含む。）がある場合

ハ　歯科用金属を原因とする金属アレルギーを有する患者において、大臼歯に使用する場合（医科の保険医療機関又は医科歯科併設の保険医療機関の医師との連携の上で、診療情報提供（診療情報提供料の様式に準ずるもの）に基づく場合に限る。）

　２　誤った算定

ＣＡＤ／ＣＡＭインレー装着に係る内面処理加算１を誤って算定している次の例が認められたので改めること。すなわち、ＣＡＤ／ＣＡＭインレーを装着する際に、歯質に対する接着力を向上するための内面処理【アルミナ・サンドブラスト処理、プライマー処理等】を行っていない、接着性レジンセメントを用いて装着していない。

【コメント】
ＣＡＤ／ＣＡＭインレー（ＣＡＤＩｎ）を装着する場合は、次により算定するとされています。

イ　窩洞形成を行った場合は、う蝕歯インレー修復形成の場合を除き、１歯につき歯冠形成の「３のロ　複雑なもの」を算定する。なお、窩洞形成を行うに当たって、歯冠形成の「３のロ　複雑なもの」又はう蝕歯インレー修復形成を算定した場合は、歯冠形成の「注10」又はう蝕歯インレー修復形成の「注１」の加算をそれぞれ算定する。

ロ　印象採得又は咬合採得を行った場合は、１歯につき印象採得の「１　歯冠修復」又は咬合採得の「１　歯冠修復」を、装着した場合は、１歯につき装着の「１　歯冠修復」、装着の「注１」の加算及び特定保険医療材料料を算定する。

なお、特定保険医療材料料は別に算定するとされています。

また、ＣＡＤ／ＣＡＭインレー（ＣＡＤＩｎ）について、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅲ）を小臼歯に対して使用した場合、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅲ）の材料料の算定はできず、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅲ）を小臼歯に対して使用した場合は、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅰ）またはＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅱ）の材料料を算定することとされています。

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