クラウン・ブリッジ維持管理料（補管）の算定留意事項

歯科保険診療指摘事項（122）：クラウン・ブリッジ維持管理料（補管）

歯科の個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、厚生局の指導監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、歯科の保険診療に関して、施設基準に係るクラウン・ブリッジ維持管理料、補管での算定留意事項、算定要件、個別指導での指摘事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（歯科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．２４１１に基づくもので、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、歯科の個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、個別指導の基本的な仕組みや対応法など記載しておりますので、まずはこちらのコラム歯科の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

また、手前味噌ですが、もしよろしければ、拙著『歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分への対応法【改訂版】』もご参考いただければ幸いです。

歯科のクラウン・ブリッジ維持管理料（補管）での指摘事項

　１　算定できない補管

算定できないクラウン・ブリッジ維持管理料を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、クラウン・ブリッジ維持管理料に係る届出を行っていない、クラウン・ブリッジ維持管理の対象となる歯冠修復及び欠損補綴等に該当していない。

【コメント】
クラウン・ブリッジの維持管理を実施する保険医療機関は、クラウン・ブリッジの維持管理を開始する前月までに地方厚生（支）局長に届け出るものとし、なお、届出を行う場合は、「特掲診療料の施設基準及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の様式81を用いることとされています。

「注１」の「歯冠補綴物」とは、チタン冠、レジン前装チタン冠、非金属歯冠修復（「１　レジンインレー」を除く。）及びＣＡＤ／ＣＡＭ冠をいうとされています。

「２　支台歯とポンティックの数の合計が５歯以下の場合」には、高強度硬質レジンブリッジが含まれるとされています。

永久歯（ブリッジの支台歯の場合を除く。）に対する４分の３冠（前歯）、５分の４冠（小臼歯）、全部金属冠（小臼歯及び大臼歯）及びレジン前装金属冠による歯冠修復のほか、次に掲げるものはクラウン・ブリッジ維持管理の対象としないとされています。
イ　乳歯（後継永久歯が先天性に欠如している乳歯を除く。）に対する歯冠修復
ロ　歯科用金属を原因とする金属アレルギーを有する患者に対する非金属歯冠修復（(６)のイに規定する場合を含む。）、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠（(２)のイ、ロ及び二並びに（３）に規定する場合を含む。）及び高強度硬質レジンブリッジ（(２)のイに規定する場合を含む。）
ハ　全ての支台をインレーとするブリッジ
ニ　永久歯に対する既製の金属冠による歯冠修復

「注１」の「歯冠補綴物又はブリッジ」を保険医療機関において装着した日から起算して２年を経過するまでの間に、外傷、腫瘍等（歯周病が原因である場合を除く。）によりやむを得ず当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯、隣在歯又は隣在歯及び当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯を抜歯し、ブリッジを製作する場合は、着手するまでの間に予めその理由書、模型、エックス線フィルム又はその複製を地方厚生（支）局長に提出しその判断を求め、また、添付模型の製作は基本診療料に含まれ算定できないが、添付フィルム又はその複製は歯、歯周組織、顎骨、口腔軟組織及びフィルムに準じて算定し、ただし、算定に当たっては診療報酬明細書の摘要欄に算定の理由を記載することとされています。

なお、クラウン・ブリッジ維持管理を行っている歯冠補綴物やブリッジを装着した歯または当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の隣在歯の分割抜歯により、当該補綴部位に係る新たなブリッジを装着する場合の費用については、当該維持管理料に含まれ、事前承認の対象とならないとされています。

「注２」の「補綴関連検査」とは、顎運動関連検査及び歯冠補綴時色調採得検査に定める各検査をいうとされています。

　２　算定要件を満たしていない補管

算定要件を満たしていないクラウン・ブリッジ維持管理料を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、患者に対して文書により当該維持管理に係る情報提供を行っていない、患者に提供した文書の写しを診療録に添付していない。

【コメント】
クラウン・ブリッジ維持管理を行っている歯冠補綴物やブリッジを装着した歯に対して充填を行った場合の一連の費用は、当該維持管理料に含まれ別に算定できず、また、クラウン・ブリッジ維持管理を行っている歯冠補綴物やブリッジを装着した歯に対して、当該補綴部位に係る新たな歯冠補綴物又はブリッジを製作し、当該補綴物を装着した場合の装着に係る費用は所定点数に含まれ別に算定できないが、装着に使用した装着材料料は別に算定するとされています。

クラウン・ブリッジ維持管理を行っている歯冠補綴物やブリッジが離脱した場合の再装着に係る費用は所定点数に含まれ別に算定できないが、再度の装着に使用した装着材料料は別に算定するとされています。

クラウン・ブリッジ維持管理料（補管）について、歯科訪問診療料を算定した場合は算定できず、歯科訪問診療料の注１５に規定する点数で算定した場合も算定できないとされています。

旧補綴物がクラウン・ブリッジ維持管理料による管理中の場合、同一部位に対する新たな歯冠補綴物に係る費用は算定できず、なお、既製金属冠は暫間的な使用を想定したものではないとされています。

　３　提供文書への適切な記載

患者への提供文書に記載すべき内容について、記載の【不十分、不適切】な例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。すなわち、クラウン・ブリッジ維持管理料の趣旨、補綴部位、装着日、保険医療機関名。

クラウン・ブリッジ維持管理を行っている歯冠補綴物又はブリッジを装着した歯に対して、当該歯冠補綴物又はブリッジを装着した日から起算して２年以内に、別に算定できない次の費用を算定している例が認められたので改めること。すなわち、充填に係る一連の費用、装着材料料を除く再装着に係る費用、新たな歯冠補綴物又はブリッジの製作・装着した場合の一連の費用。

クラウン・ブリッジの維持管理を実施する旨を地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関で製作された補綴物は、文書を提供していない場合であってもクラウン・ブリッジ維持管理の対象となることから、２年以内の適正な管理を行うこと。

【コメント】
「注１」に規定する文書とは、当該維持管理の対象となる補綴物ごとに、クラウン・ブリッジ維持管理料の趣旨、補綴部位、装着日、保険医療機関名等を記載したものをいい、患者に対し、クラウン・ブリッジ維持管理に係る説明を行い、その内容を文書により提供した場合に限り当該管理料を算定し、ただし、同日に複数の補綴物を装着した場合は、主たる補綴物の維持管理料に係る文書に集約して記載し、提供して差し支えなく、また、患者に提供した文書の写しを診療録に添付し、なお、クラウン・ブリッジの維持・管理を実施する旨を届け出た保険医療機関で製作された補綴物は、「注１」に規定する文書を提供していない場合であってもクラウン・ブリッジ維持管理の対象となるとされています。

クラウン・ブリッジ維持管理料（補管）の届出を行っていない保険医療機関において、第１２部の通則８号に規定する歯冠補綴物以外の歯冠補綴物を製作し、装着した場合の費用については、所定点数の１００分の１００に相当する点数により算定可能であるとされています。

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