補綴時診断料（補診）の算定留意事項

歯科保険診療指摘事項（121）：補綴時診断料（補診）

歯科の個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、厚生局の指導監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、歯科の保険診療に関して、補綴時診断料（補診）での算定留意事項、算定要件、個別指導での指摘事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（歯科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．２４１１に基づくもので、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、歯科の個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、個別指導の基本的な仕組みや対応法など記載しておりますので、まずはこちらのコラム歯科の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

また、手前味噌ですが、もしよろしければ、拙著『歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分への対応法【改訂版】』もご参考いただければ幸いです。

歯科の補綴時診断料（補診）での指摘事項

　１　算定できない補診

算定できない補綴時診断料を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、「１　補綴時診断（新製の場合）」を算定した日から起算して起算して３月以内に、同一の有床義歯に対して、新たに人工歯及び義歯床を追加している、新たに生じた欠損部の補綴に際して「２　補綴時診断（１以外の場合）」を算定した日から起算して３月以内に、同一の有床義歯に対して再度、人工歯及び義歯床を追加している。

【コメント】
補綴時診断料（補診）は、新たな欠損補綴及び有床義歯の床裏装等を行う際に、当該治療を開始した日に患者に対して治療等に関する説明を行った場合に算定するとされています。

「１　補綴時診断（新製の場合）」については、ブリッジ又は有床義歯を新たに製作する際に、補綴時診断を行った場合に算定するとされています。

「２　補綴時診断（１以外の場合）」は、新たに生じた欠損部の補綴に際し、既製の有床義歯に人工歯及び義歯床を追加する際又は有床義歯の床裏装を行う際に、補綴時診断を行った場合に算定するとされており、なお、人工歯を用いず即時重合レジン等で増歯をした場合に算定して差し支えないとされています。

「１　補綴時診断（新製の場合）」を算定後、当該有床義歯に対して、新たに人工歯及び義歯床を追加した場合においては、前回補綴時診断料を算定した日から起算して３月以内は補綴時診断料を算定できず、また、新たに生じた欠損部の補綴に際して、「２　補綴時診断（１以外の場合）」を算定後、同一の有床義歯に対して、再度、人工歯及び義歯床を追加する場合においては、前回補綴時診断料を算定した日から起算して３月以内は補綴時診断料を算定できないとされています。

　２　算定要件を満たしていない補診

算定要件を満たしていない補綴時診断料を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等についての要点を診療録に記載していない、診療録に記載すべき内容【製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等の要点】が実態と異なっている。

【コメント】
補綴時診断料（補診）について、「１　補綴時診断（新製の場合）」を算定した日から起算して３月以内に同一部位の有床義歯に対して増歯による有床義歯修理を行った場合に「２　補綴時診断（１以外の場合）」は算定できず、「１　補綴時診断（新製の場合）」を算定した日から起算して３月以内に当該有床義の装着部位とは異なる部位の別の有床義歯に対して増歯による有床義歯修理を行った場合に「２　補綴時診断（１以外の場合）」は算定でき、「２　補綴時診断（１以外の場合）」を算定した日から起算して３月以内に当該有床義歯の装着部位とは異なる部位の別の有床義歯に対して増歯による有床義歯修理を行った場合に「２　補綴時診断（１以外の場合）」は算定できるとされています。

補綴時診断料（補診）について、「２　補綴時診断（１以外の場合）」を算定した日から起算して３月以内に同一部位の有床義歯の新製に着手した場合には「１　補綴時診断（新製の場合）」を算定でき、増歯による有床義歯修理を行い「２　補綴時診断（１以外の場合）」を算定した日から起算して３月以内において同一部位の有床義歯に対して有床義歯内面適合法を行った場合には「２　補綴時診断（１以外の場合）」を算定でき、「１　補綴時診断（新製の場合）」を算定した日から起算して６月以内に同一部位の有床義歯に対して有床義歯内面的合法を行った場合の「２　補綴時診断（１以外の場合）」を算定できるとされています。

有床義歯内面的合法を行い、補綴時診断料の「２　補綴時診断（１以外の場合）」を算定した日から起算して３月以内において当該義歯の増歯により有床義歯修理を行った場合に「２　補綴時診断（１以外の場合）」を算定できるとされています。

　３　カルテへの適切な記載

診療録に記載すべき内容について【画一的に記載している、記載の不十分な】例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。すなわち、製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等の要点。

補綴時診断料を算定した場合は、補綴物の診断設計に基づき、患者に装着する予定の補綴物について、義歯、ブリッジ等の概要図、写真等を用いて患者に効果的に情報提供すること。

【コメント】
補綴時診断料（補診）の算定に当たっては、製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等についての要点を診療録に記載するとされており、充実したカルテ記載が望まれます。

補綴時診断料を算定した場合は、補綴物の診断設計に基づき、患者に装着する予定の補綴物について、義歯、ブリッジ等の概要図、写真等を用いて患者に効果的に情報提供を行うこととされています。

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