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歯科の個別指導と監査のコラムです。歯科医への保険診療の個別指導、監査への対応・帯同は、歯科医院の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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歯科の個別指導と監査

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務をしています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


ここでは、歯科医への指導と監査の対応のポイントや不正請求の典型例をご説明します。

歯科医の指導監査の上手な対応法


 個別指導(歯科)の対策のポイント

歯科医院への個別指導は、法令に則った保険診療、診療報酬請求を歯科医に周知徹底させるためのものです。

個別指導の結果いかんで、診療報酬の自主返還、監査、そして保険医・保険医療機関の取り消しの行政処分がなされ得ることから、歯科医の心理的な負担は相当なものとなります。

不適切な診療報酬請求をしていた場合は、それが故意ではなく過失によるものであっても、場合により、5年間の保険医・保険医療機関の取り消しなどの行政処分の対象となります。そのため、指導監査への対応の失敗は、歯科医院の経営破綻に直結します。

以下、歯科の個別指導の対策のポイントを説明します。


1 個別指導の仕組み、ルールを知る

まずお伝えしたいのが、歯科の個別指導のルール、仕組みを、正確に理解している歯科医の方が少ないということです。

個別指導になぜ選定されたか、個別指導でどのようなことが行われるか、指導医療官はどのような点を指導してくるか、どのようなカルテが指定されいつ頃の診療について指導がなされるのか、情報提供による個別指導の場合にどのような指導がなされるのか、など、仕組みをきちんと理解することがポイントです。

個別指導の実施の会場や、指導を担当する担当官の陣容から、厚生局のスタンスが推測できることもあります。個別指導の選定の理由が把握できれば、個別指導の準備にも活用できます。個別指導の正確な理解があって、個別指導の正しい対策がはじめて可能になるというべきです。

個別指導の通知が届いたら、直ちに、歯科の個別指導に詳しい方から、最新の情報を入手して下さい。


2 弁護士の帯同・立ち会いをさせる

個別指導では、どんなに度胸がある方であっても、不安を感じ、緊張してしまうものです。プレッシャーから、睡眠不足となる方も多いようです。その結果、冷静な対応ができなくなり、認めてはならない真実に反する事実を、誘導されて認めてしまうことがあります。同様に、担当官と大声で口論をしてしまい、担当官の心証を悪化させてしまうこともあります。担当官も人間ですので、歯科医師から感情的な対応をされると、厳しい対応で臨んでしまうものです。また、する必要のない不自然な弁解を繰り返してしまう方もいらっしゃいます。こうなると、担当官の心情として、真実を確認したいとの気持ちになり、監査の方向に進んでしまうものです。

以上の不適切な対応を防ぐためには、手前味噌ですが、歯科医の完全な味方である弁護士を帯同し、個別指導に同席させることをお勧めします。歯科医が対応に窮したときなど、必要に応じ助け舟を出せることがありますし、弁護士が帯同するということそれ自体で、担当官の質問が慎重になる効果が期待できます。

実際、指導中断などで2回目の個別指導から弁護士を帯同させたケースでは、担当官の態度・追及が、1回目より非常に紳士的に、圧倒的にマイルドになったとの感想を頂戴します。また、個別指導は1回で終了するとは限りません。個別指導が途中で中断になり、患者調査が実施され、中断から数か月後に個別指導の2回目があるケースも稀ではありません。1回目から弁護士を帯同していれば、2回目以降がある場合に、個別指導1回目の終了後の歯科医師と弁護士との打合せで、弁護士が1回目の具体的なやり取りを踏まえた専門家としてのアドバイスが可能となり、2回目以降のより適切な個別指導対応に繋がります。

弁護士を帯同させると、個別指導の担当官に、やましいところがあるから弁護士を連れてきているのではないかと警戒され逆効果なのではないか、とお考えになる方もいらっしゃるかもしれません。しかし、昨今では、弁護士の個別指導の帯同は珍しいことではなくなっています。弁護士の帯同は、担当官に法律に則った冷静な対応をさせることに繋がり、良い結果に結び付くと感じています。


3 個別指導への事前準備をきちんと行う

悪いことはしていないから、正直に話せば良い、出たとこ勝負でなんとかなる、と考えられる方もいらっしゃるかもしれません。しかし、それは、学校の定期試験に試験対策をせずに臨むようなものです。個別指導の十分な対策、事前準備を行うことをお勧めします。

事前準備の方法ですが、歯科医師会や保険医協会に連絡し個別指導の知識のある歯科医に指導してもらうことなどが考えられます。ただ、本業が別にある歯科医のサポートには限界がありますので、これについても、歯科の指導監査に詳しい弁護士にサポートを依頼し、個別指導での持参資料の準備、心構えや応答方法、対応方針などを十分に打合せ、準備を行うべきです。十分な準備をせずに個別指導に臨み、その結果、個別指導が中断となり、患者調査が開始され、その時点になって、ことの重大性を認識する歯科医師の方もいらっしゃいます。

個別指導への具体的な準備は、高点数に基づく個別指導である場合は、まず、指導対象月を推測・把握します。そして、その期間を中心に、カルテの記載を確認し、実施した診療行為の記憶を喚起するとともに、診療報酬請求について、点検・指導が予測される点について、回答を準備することになります。

保険診療の算定要件、カルテ記載のルールは複雑で、多くの歯科医師は、何らかの誤解をしている印象です。例えば、カルテには歯科医の署名または記名押印が原則として必要ですが、うちはレセコンで電子カルテだからと、署名または記名押印をしていない歯科医の方がいらっしゃいます。しかし、電子カルテと判断されるための要件は厳しく、一般的な歯科診療所のレセコン起因のカルテは、電子カルテではありません。パソコン(レセコン)を用いて作成した紙カルテです。そのため、原則どおりの紙カルテとして、歯科医師の署名または記名押印が求められます。

また、診療に関する院内掲示物(保険医療機関であることの掲示、施設基準の掲示、個人情報の保護に関する掲示、明細書の発行体制に関する掲示、等々)についても、適切な掲示がなされていないケースが多々見受けられます。

保険診療と自由診療で混合診療となるのはどういったケースか、どこまでが混合診療とならず認められているか、また、歯科衛生士はどこまでの業務が歯科診療の補助(歯科衛生士法第2条第2項)として認められるか、といった事項の理解も重要です。本ホームページでも紹介している厚生局の歯科個別指導での指摘事項を熟読し、基本的な事項を確認することが保険診療の理解を深めることに繋がります。

厚生局から個別指導の通知が届いた場合には、歯科医への個別指導に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導への適切な対応が、再指導や監査への移行の回避、そして自主返還金額の減額に繋がります。

なお、患者などの情報提供による個別指導である場合は、高点数によるものに増して、慎重な対応が必要です。厚生局が、不正請求による監査への移行を念頭に、個別指導を実施してくることがあるためです。個別指導の通知の前に、事前に患者調査を実施しているケースもあります。適切な対応が監査への移行の回避に繋がりますので、手前味噌ですが、歯科の指導監査に詳しい弁護士にサポートを依頼すべきです。


 保険医、保険医療機関への監査

保険医療機関等の診療内容または診療報酬の請求について、不正または著しい不当が疑われる場合等において、的確に事実関係を把握するために、通常、個別指導が中止されその個別指導の中止から数か月後に、監査が行われます。そして、監査の終了後に、監査で確認された事実に応じ、取消処分の場合は聴聞手続きを経た上で、必要な措置(取消処分・戒告・注意)が採られます。

監査は、歯科医院で不正などが疑われていることが前提になされるもので、終了後の取消処分などが控えており、監査の結果次第で、歯科医院は倒産することになります。歯科医院が保険医療機関の指定取消処分、歯科医が保険医の登録取消処分を受けると、その旨が公表されるほか、原則として5年間、保険医療機関の再指定、保険医の再登録を受けることができなくなります。また、保険医の取消処分は、医道審議会での歯科医の歯科医業の停止処分に結び付きます。
医道審議会については、歯科の医道審議会の弁護士のコラムに詳しく記載しています。

個別指導から監査に至らないようにすることがまず重要ですが、監査に至ってしまった場合は、取消処分(または取消相当の取扱い)がなされないように、適切に対応する必要があります。ただ、監査に至った場合、その歯科医師の方にかかるストレスは甚大であり、当事者であるご本人のみでは、監査への対応について、正しい意思決定は困難かと思います。そのため、監査に臨む歯科医の方は、歯科の保険指導に詳しい弁護士に監査への帯同・立ち会いと総合的なサポートを依頼し、弁護士と十分に協議・相談をした上で、適切な準備・意思決定を行い、弁護士を帯同させて監査に臨むべきです。

監査では、指導医療官(いわゆる技官)から、診療の流れなどの基本的な事項や具体的な患者の診療内容などについて尋ねられ、その上で、回答事項をまとめた書面などの確認・押印を求められます。監査は、午前中から夕方まで、長時間の休憩をはさみ一日をかけて行われ、かつ、複数回行われることが通例です。

弁護士を帯同することで、休憩時間などに回答内容・方針などについて弁護士からアドバイスを受けることができますし、回答事項をまとめた書面の確認・押印の際には、弁護士とともに内容を確認し、必要に応じ弁護士のアドバイスの下に記載内容の修正を求めることもできます。また、監査は、厚生局側の職員が、例えば8人程度の体制であり、対して歯科医師が一人で対応するのでは、中立の立場の歯科医師会などの歯科医師の立会人が一人いるとしても、完全に雰囲気にのまれてしまいます。そこに歯科の個別指導、監査に強い弁護士が立ち会うことで、そのプレッシャーを大きく緩和することに繋がります。監査への弁護士の帯同は、大きな効果が期待できます。

なお、監査になると、気持ちが沈んでしまい、歯科医院の閉院を検討される歯科医の方もいらっしゃいます。しかし、監査となっても取消処分とはならないケースが多々ありますので、ワーストケースを想定しそのための準備も行いつつも、前向きに考えて、スタッフと一丸となって充実した診療を継続していくことが重要です。


 歯科医の個別指導、監査がなされる不正請求の例

指導や監査に至る不正請求の例は以下のとおりです。

1 架空請求

診療の事実がないものを診療したとして請求するものです。
親族や知人の名義を借りるケースが典型例です。
既に死亡していた患者の診療報酬請求が発覚するケースがあります。

2 付増請求

実際に行った診療に行っていない診療を付け増して請求するものです。
実際には行っていないにもかかわらず、歯周基本検査の診療報酬を請求したり、歯科衛生実地指導料を請求したりするケースが典型例です。


3 振替請求

実際に行った診療を保険点数の高い別の診療に振替えて請求するものです。
実際に使用した金属を保険点数の高い別の金属を使用したとして請求するケースが典型例です。


4 二重請求

自費診療で行って患者から費用を受領しているにもかかわらず、保険でも診療報酬を請求するものです。
自費で義歯を入れ費用を受領し、さらに、保険で義歯を入れたとして診療報酬を請求するケースが典型例です。


保険医と保険医療機関への個別指導と監査の統計


 歯科の個別指導と監査の実施状況

厚生労働省の公表資料「平成29年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況」によれば、平成29年度の歯科の個別指導と監査の実施状況は以下のとおりです。

1 個別指導

保険医療機関等:
 医科1628件,歯科1314件,薬局1675件
保険医等   :
 医科6611人,歯科1803人,薬局2440人


2 新規個別指導

保険医療機関等:
 医科2231件,歯科1558件,薬局2356件
保険医等   :
 医科3042人,歯科1975人,薬局3323人


3 集団的個別指導

保険医療機関等:
 医科4426件,歯科4971件,薬局3827件


4 監査

保険医療機関等:
 医科25件,歯科33件,薬局 8件
保険医等   :
 医科68人,歯科59人,薬局40人


 歯科の保険医療機関の取消、保険医の取消の状況

厚生労働省の公表資料「平成29年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況」によれば、平成29年度の歯科の保険医療機関の指定取消と保険医の登録取消の状況は以下のとおりです。

1 指定取消・登録取消

保険医療機関等:
 医科4件,歯科 9件,薬局0件
保険医等   :
 医科5人,歯科12人,薬局0人


2 指定取消相当・登録取消相当

保険医療機関等:
 医科4件,歯科10件,薬局1件
保険医等   :
 医科0人,歯科 1人,薬局0人

取消処分に至る端緒としては、統計上、保険者、患者、スタッフなどからの情報提供に基づく個別指導が多くなっています。具体的には、平成29年度では、保険者等からの情報提供に基づくものが21件、その他が7件です。情報提供により個別指導となった場合には、監査、取消処分を念頭に指導がなされることになります。

なお、情報提供があれば必ず歯科医の個別指導がなされる、というわけではありません。情報提供の内容や数などを総合的に勘案し、歯科医・歯科医院への個別指導の実施が判断されています。

昨今の厚生局への情報提供の数は多く、厚生局の個別指導の実施可能件数には上限がありますので、患者やスタッフから厚生局へ情報提供があっても、実際に歯科で個別指導に至るものは、多くはないようです。


なお、弁護士の鈴木陽介は、歯科個別指導の書籍を出版しており、よろしければご活用いただければ幸いです。
『歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分への対応法』との書籍です。
アマゾンでもこの歯科個別指導の書籍をご購入いただけます。


個別指導、監査に臨む歯科医の方は、お電話下さい。歯科の個別指導、監査への対応を弁護士がサポートし、指導監査に弁護士が同席します。

歯科の指導、監査のコラム


歯科医院の指導、監査のコラムの一覧です。
個別指導(歯科)の際や日常の診療にご活用下さい。


 個別指導、監査での保険医取消の実例紹介

1  受診しない患者の診療報酬請求

2  高い材料での診療報酬請求

3  指導監査の欠席による取消相当

4  自費診療の保険請求

5  不正請求(振替請求)による取消

6  分院での不正請求による監査

7  歯科衛生実地指導料の不正請求

8  新規個別指導からの監査、取消処分

9  患者からの情報提供による個別指導

10 共同指導からの監査

11 保険医療機関廃止の届出後の監査

12 一部負担金の不徴収、体調不良の指導欠席

13 歯科訪問診療の不正請求

14 非常勤勤務医の不正請求

15 高点数個別指導からの監査、取消処分

16 有床義歯の不正請求

17 不正請求の患者調査

18 保険適用外のブリッジの不正請求

19 管理者の名義借りによる取消処分

20 個別指導の中断、中止からの監査

21 監査欠席での保険医取消

22 ホームページの不適切な記載

23 自費と保険の二重請求

24 個別指導の中断、中止と患者調査

25 歯科訪問診療訪問時間の不正請求

26 医療法人のグループ全体の取り消し

27 部位違いの不正請求での取り消し

28 エックス線フィルムの未持参、カルテの加筆


 指導監査の判例紹介

1  指導監査の判例:1日100人の患者診療

2  指導監査の判例:不正請求による取消処分の要件

3  指導監査の判例:保険医取消の効力の執行停止

4  指導監査の判例:保険医の不登録処分の要件

5  指導監査の判例:保険医の再登録ができない場合

6  指導監査の判例:監査の欠席、出頭拒否の正当理由

7  指導監査の判例:聴聞の度重なる続行


 個別指導での代表的指摘事項

1  指摘事項(1):基本診療料、医学管理料、検査

2  指摘事項(2):歯周治療、処置、リハビリ、手術

3  指摘事項(3):歯冠修復、欠損補綴、在宅医療

4  指摘事項(4):施設基準、診療録、技工指示書

5  関東信越厚生局(1):診療録、医学管理、在宅

6  関東信越厚生局(2):検査、歯周治療、欠損補綴

7  近畿厚生局(1):技工指示書、歯科衛生実地指導

8  近畿厚生局(2):歯周病検査、歯周治療

9  近畿厚生局(3):歯内療法、有床義歯

10 近畿厚生局(4):保険外診療、一部負担金

11 東北厚生局(1):診療録、歯科技工指示書

12 東北厚生局(2):歯科衛生実地指導料

13 東北厚生局(3):歯科訪問診療料

14 東北厚生局(4):口腔内写真検査

15 東北厚生局(5):画像診断、投薬

16 東北厚生局(6):歯周病検査、歯周治療

17 東北厚生局(7):う蝕処置、根管充填、暫間固定

18 東北厚生局(8):抜歯、歯根端切除手術、麻酔

19 東北厚生局(9):歯冠修復、ブリッジ、有床義歯

20 東北厚生局(10):診療報酬請求、届出事項

21 東海北陸厚生局(1):診療録、歯科技工指示書

22 東海北陸厚生局(2):歯科疾患管理料

23 東海北陸厚生局(3):画像診断、歯周治療

24 東海北陸厚生局(4):咬合調整、根管充填、抜歯

25 東海北陸厚生局(5):補綴、診療報酬請求

平成27年度
26 四国厚生支局(1):初・再診料、歯科疾患管理料

27 四国厚生支局(2):歯周病検査、歯内療法

28 四国厚生支局(3):保険外診療、届出事項

平成28年度
29 四国厚生支局(4):初・再診料、歯科疾患管理料

30 四国厚生支局(5):歯周病検査、歯内療法

31 四国厚生支局(6):保険外診療、届出事項

32 中国四国厚生局(1):診療録、医学管理

33 中国四国厚生局(2):在宅医療、歯周治療

34 中国四国厚生局(3):歯科矯正、診療報酬請求

平成27年度
35 共同指導(歯科)(1):診療録、検査、投薬

36 共同指導(歯科)(2):歯周治療、歯冠修復

平成28年度
37 共同指導(歯科)(3):診療録、検査、投薬

38 共同指導(歯科)(4):歯周治療、歯冠修復

平成29年度
39 共同指導(歯科)(5):診療録、基本診療料

40 共同指導(歯科)(6):投薬、保険外診療


 歯科指導でのチェックリスト

1  歯科指導チェックリスト:診療所版

2  歯科指導チェックリスト:病院版

3  歯科保険診療確認事項リスト

 歯科保険診療の実務留意事項、概説、指導監査

1  歯科保険診療の実務留意事項

2  歯科保険診療の概説

3  歯科保険診療と指導監査


 指導監査の根拠規定、指導大綱、監査要綱

1  指導監査の根拠規定

2  指導監査の指導大綱

3  指導監査の監査要綱

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歯科書籍:歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分

インターアクション,2019年  

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歯科書籍:歯科医院の事業承継とM&A

学建書院,2016年

弁護士鈴木陽介歯科書籍歯科 弁護士

歯科書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

クインテッセンス出版,2013年