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不正請求の患者調査、監査での取り消しの実例です。個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、歯科の指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

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保険医療機関、保険医の取消の実例(17)

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。


ここでは、不正請求の患者調査、監査での保険医療機関の指定の取り消し、保険医の登録の取り消しの実例をご紹介します。

平成26年3月付、平成25年4月付、平成24年10月付及び平成24年8月付の取消処分であり、東海北陸厚生局の公表事例です。
説明のために、簡略化等をしています。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

 【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

継続管理計画書の不添付の不正請求


 行政処分に至った経緯

東海北陸厚生局の公表資料によれば、個別指導、監査に至る経緯は以下のとおりです。

1 継続管理計画書の不添付による不正請求

岐阜県健康福祉部地域福祉国保課より、歯科医院が水増し請求を行っている旨の情報提供を受けたとの情報提供があり、個別指導を実施したところ、歯科疾患管理料について全例2回目以降の継続管理計画書の写しが診療録に添付されておらず、また、保険診療に係る一部負担金以外に別途費用徴収していることが疑われたことから個別指導を中止し、患者調査を行うこととした。
患者調査を実施したところ、架空請求、歯周治療等の付増請求及び自費で製作した有床義歯が保険請求されている二重請求のほか、患者に提供すべき文書が提供されていない、さらに一部負担金以外に別途徴収されていた費用については、患者自身、保険外診療に係るものとの認識はなく知らずに支払っていることが疑われたため、監査において事実確認を行ったところ、行政処分の主な理由の事実が判明した。

 行政処分の主な理由

東海北陸厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

1 架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。。

2 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

3 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

4 二重請求

自費診療として患者から費用を徴収しているにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。

5 保険適用外の診療の保険請求

実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

6 一部負担金以外の費用徴収

正当な理由もなく一部負担金以外の費用を徴収していた。

7 一部負担金の受領違反

一部負担金の受領違反が認められた。

8 領収証の不交付

個別の費用ごとに区分して記載した領収証を交付していなかった。

9 保存期間の不遵守

保存期間が経過していない診療録及びエックス線フィルムを保存していなかった。

10 不当請求

算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

 診療報酬の不正請求の金額

東海北陸厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数及び金額は、以下のとおりです。

平成21年9月〜平成23年2月

不正請求  56名 153件  52万7412円
不当請求  18名 117件  31万1750円
※ 保険医療機関の再指定や保険医の再登録は、
  原則として5年間は受けられず保険診療できない。


歯科エックス線フィルムの保存期間の不遵守


 行政処分の主な理由

東海北陸厚生局の公表資料によれば、取消処分(取消相当)の主な理由は以下のとおりです。

1 架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

2 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

3 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

4 二重請求

自費診療として患者から費用を徴収しているにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。

5 領収証の不交付

患者に対し、個別の費用ごとに区分して記載した領収証を交付していなかった。

6 保存期間の不遵守

保存期間が経過していないにもかかわらず、歯科エックス線フィルムを保存していなかった。

7 不当請求

算定要件を満たさない医学管理料等、検査、処置、歯冠修復及び欠損補綴の診療報酬を不当に請求していた。

 診療報酬の不正請求の金額

東海北陸厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数及び金額は、以下のとおりです。

平成21年4月〜平成23年7月

不正請求  37名 306万5914円
不当請求  17名  18万5351円
※ 取消相当となった日から5年を経過するまでの間に、
  再指定の申請があった場合は、
  保険医療機関として再指定を行わない。
  また、保険医の再登録は、
  原則としてこの日より5年間は受けられず保険診療できない。


患者調査での不正請求の調査


 行政処分に至った経緯

東海北陸厚生局の公表資料によれば、個別指導、監査に至る経緯は以下のとおりです。

1 患者調査での不正請求の調査

被保険者の娘から「医療費通知を受理したが、母親は富士市立中央病院に入院しており、歯科医院を受診していない。」との情報提供により個別指導を実施したところ開設管理者である歯科医師より一部不正請求を認める発言があったことから個別指導を中断し、患者調査を実施した結果、受診をしていない日の診療報酬が請求されている架空請求や、実際に行われていない検査及び処置の診療報酬が請求されている付増請求等の疑義が生じたため、中断していた個別指導を中止し、患者調査を行うこととした。
患者調査では18名から回答を得ることができ、18名の患者すべてから架空請求や付増請求等の不正請求及び不当請求が疑われた。
このため、監査において事実確認を行ったところ、行政処分の主な理由の事実が判明した。

 行政処分の主な理由

東海北陸厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

1 架空請求

診療報酬請求月に診療行為がないにもかかわらず診療報酬を不正に請求していた。

2 付増請求

実際に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

3 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

4 保険適用外診療の保険請求

実際に行った保険適用外のセラミック(ハイブリッドレジン及びハイブリッド冠)を用いた歯冠修復治療について、保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。

5 一部負担金の不正

一部の患者について、一部負担金を減額または増額して受領していた。または、一部負担金を受領していなかった。

6 不当請求

算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

 診療報酬の不正請求の金額

東海北陸厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数及び金額は、以下のとおりです。

平成22年10月〜平成23年10月

不正請求  47名  101件  70万7855円
不当請求  27名   39件  12万1330円
※ 保険医療機関の再指定や保険医の再登録は、
  原則としてこの日より5年間は受けられず保険診療できない。


調査患者全員についての不正請求の疑い


 行政処分に至った経緯

東海北陸厚生局の公表資料によれば、行政処分に至る経緯は以下のとおりです。

1 調査患者全員についての不正請求の疑い

当該保険医療機関に対して共同指導を実施したところ、保険適用外の義歯に係る修理や、保険適用外であるメタルボンドの支台築造が保険請求されている等の不正請求が疑われたため、指導を中止し患者調査を行うこととした。
患者調査では30名から回答を得ることができ、30名の患者すべてから付増請求等の不正請求及び不当請求が疑われた。さらに、本来保険請求可能な義歯の作製を自費診療として行っていることが疑われた。
このため、監査において事実確認を行ったところ行政処分の主な理由の事実が判明した。

 行政処分の主な理由

東海北陸厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

1 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

2 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

3 義歯の不正請求

保険適用外の義歯に対して行った一連の治療行為について保険診療を行ったとして、診療報酬を不正に請求していた。

4 メタルボンドの不正請求

実際には保険適用外であるメタルボンドに係る支台築造について保険診療を行ったとして、診療報酬を不正に請求していた。

5 保険適用外とする不正

保険請求可能な義歯を作製したにもかかわらず、保険適用外と患者に偽った説明を行い、患者から自費徴収していた。

6 仮義歯の自費徴収の不正

算定できない仮義歯(暫間義歯)に係る費用を患者から自費徴収していた。

7 一部負担金の受領

上記について、不正診療分に係る一部負担金相当額を受領していた。

8 不当請求

算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。

 診療報酬の不正請求の金額

東海北陸厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数及び金額は、以下のとおりです。

平成21年5月〜平成22年8月

不正請求  44名  100件  29万2939円
不当請求  35名  146件  26万3037円
※ 保険医療機関の再指定や保険医の再登録は、
  原則としてこの日より5年間は受けられず、
  保険診療ができない。


歯科の不正請求の患者調査に悩む歯科医の方は、お電話下さい。個別指導、監査への対応方法を弁護士がアドバイスします。

指導、監査のコラム


歯科の指導、監査のコラムの一覧です。
不正請求の患者調査による取り消しの他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際に、また日常の臨床にご活用下さい。

 歯科の指導監査に関するコラム

1  歯科の個別指導と監査

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:受診しない患者の診療報酬請求

2  保険医取消の実例:高い材料での診療報酬請求

3  保険医取消の実例:指導監査の欠席による取消相当

4  保険医取消の実例:自費診療の保険請求

5  保険医取消の実例:不正請求(振替請求)による取消

6  保険医取消の実例:分院での不正請求による監査

7  保険医取消の実例:歯科衛生実地指導料の不正請求

8  保険医取消の実例:新規個別指導からの監査、取消処分

9  保険医取消の実例:患者からの情報提供による個別指導

10 保険医取消の実例:共同指導からの監査

11 保険医取消の実例:保険医療機関廃止の届出後の監査

12 保険医取消の実例:一部負担金の不徴収、体調不良の指導欠席

13 保険医取消の実例:歯科訪問診療の不正請求

14 保険医取消の実例:非常勤勤務医の不正請求

15 保険医取消の実例:高点数個別指導からの監査、取消処分

16 保険医取消の実例:有床義歯の不正請求

17 保険医取消の実例:不正請求の患者調査

18 保険医取消の実例:保険適用外のブリッジの不正請求

19 保険医取消の実例:管理者の名義借りによる取消処分

20 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止からの監査

21 保険医取消の実例:監査欠席での保険医取消

22 保険医取消の実例:ホームページの不適切な記載

23 保険医取消の実例:自費と保険の二重請求

24 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止と患者調査

25 保険医取消の実例:歯科訪問診療訪問時間の不正請求

26 保険医取消の実例:医療法人のグループ全体の取消し

27 保険医取消の実例:部位違いの不正請求での取り消し

28 保険医取消の実例:エックス線未持参、カルテの加筆

29 保険医取消の実例:受診日数の相違の情報提供

30 保険医取消の実例:個別指導から取消しの典型例

31 保険医取消の実例:有罪判決での保険医取消し

32 保険医取消の実例:一部負担金の不整合

33 保険医取消の実例:新規個別指導での不正請求

34 保険医取消の実例:二重請求での取消し

35 保険医取消の実例:付増請求での取消し

36 保険医取消の実例:個別指導での不正の疑義

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