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監査欠席での保険医取り消しの実例です。個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、歯科の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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指導監査の実例(21):監査欠席での保険医取消

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

ここでは、歯科の指導、監査の欠席での保険医療機関の指定の取り消し、保険医の登録の取り消しの実例をご紹介します。平成29年4月付及び平成29年4月付の取消相当事案であり、関東信越厚生局の公表事例です。説明のために、簡略化等をしています。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

 【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

監査の欠席による保険医取消


 取消相当に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、指導監査から保険医療機関の取消相当に至る経緯は以下のとおりです。

1 取消期間中の保険診療

当該歯科医院は、平成24年10月19日から保険医がいないにもかかわらず、平成24年11月以降の診療分が請求されていた。
そのため、個別指導を実施した結果、保険医の登録を取消された歯科医師が、自ら行った診療を保険請求したことを認めたため個別指導を中止し、平成27年4月から平成28年4月までの延べ7回の監査を実施した。

2 監査の出頭拒否

結果として、度重なる監査の通知にもかかわらず、正当な理由なく出頭せず、監査を拒否した。

 取消相当の理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消相当の理由は以下のとおりです。

1 監査の欠席

健康保険法等に基づく監査を実施する旨、通知したが、歯科医院の開設者である歯科医師は、正当な理由なく監査を欠席した。
このことは、健康保険法等に基づく監査について、保険医療機関の開設者が、出頭を求められてこれに応ぜず、検査を拒み、忌避したものであり、保険医療機関又は保険薬局の指定の取消を定めた健康保険法第80条に該当する。


架空請求による取消


 取消相当に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、指導監査から保険医療機関及び保険医の取消相当に至る経緯は以下のとおりです。

1 通院していない日の保険診療

保険者から「医療費通知の通院日数と実際に通院した日数が相違している。」との情報提供があり、個別指導を実施したところ、通院していない日について保険請求していたことを認めたため個別指導を中断した。

2 患者調査と監査の実施

患者調査を実施したところ、実際に通院していないにもかかわらず保険診療を行ったものとして診療報酬が請求されていることが疑われたことから、平成27年11月から平成28年7月まで延べ6回の監査を実施した。
結果として「取消相当の主な理由」に記載した事実を確認した。

 取消相当の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消相当の主な理由は以下のとおりです。

当該保険医療機関及び保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

1 架空請求

実際に行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

2 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

3 その他の請求

保険給付外の診療を行ったにもかかわらず、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数、金額は、以下のとおりです。

不正件数 180件 241万8612円
※ 監査で判明した以外の分についても、
  不正請求等があったものについては、
  監査の日から5年前まで遡り、
  保険者等へ返還させることとしている。


歯科の個別指導、監査の欠席に悩んでいる歯科医の方は、お電話下さい。個別指導、監査への対応方法を弁護士がアドバイスします。

歯科の指導、監査のコラム


歯科の指導、監査のコラムです。
監査欠席での保険医取り消しの他、多数の実例をご紹介しています。
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5  保険医取消の実例:不正請求(振替請求)による取消

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10 保険医取消の実例:共同指導からの監査

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21 保険医取消の実例:監査欠席での保険医取消

22 保険医取消の実例:ホームページの不適切な記載

23 保険医取消の実例:自費と保険の二重請求

24 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止と患者調査

25 保険医取消の実例:歯科訪問診療訪問時間の不正請求

26 保険医取消の実例:医療法人のグループ全体の取消し

27 保険医取消の実例:部位違いの不正請求での取り消し

28 保険医取消の実例:エックス線未持参、カルテの加筆

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30 保険医取消の実例:個別指導から取消しの典型例

31 保険医取消の実例:有罪判決での保険医取消し

32 保険医取消の実例:一部負担金の不整合

33 保険医取消の実例:新規個別指導での不正請求

34 保険医取消の実例:二重請求での取消し

35 保険医取消の実例:付増請求での取消し

36 保険医取消の実例:個別指導での不正の疑義

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