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実際より高い材料で診療報酬請求したことでの保険医の取消処分の実例です。指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

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保険医療機関、保険医の取消の実例(2):高い材料での診療報酬請求

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。


ここでは、実際より高い材料で診療報酬を請求し、その結果、保険医療機関の指定の取消、保険医の登録の取消となった実例をご紹介します。

平成28年5月付の取消処分であり、厚生労働省九州厚生局が公表した事例です。
説明のために、簡略化等をしています。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

 【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

 監査を行うに至った経緯

厚生労働省九州厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

1 個別指導に至る経緯

平成24年2月、受診していない期間の医療費通知がきた旨の診療報酬の不正請求に係る情報提供があった。

2 個別指導の中断に至る経緯

平成24年8月、個別指導を実施したところ、有床義歯の使用材料等について、実際に使用した材料よりも高い材料で診療報酬の請求を行っている疑いが生じたため、個別指導を中断した。

3 監査に至る経緯

平成24年11月、個別指導を再開したところ、歯科医師が実際よりも高い材料で診療報酬を請求していた事実を認めたことから、個別指導を中止し、監査を実施した。

 取消処分の理由

厚生労働省九州厚生局の公表資料によれば、取消処分の理由は以下のとおりです。

1 不正請求

@ 振替請求
実際に行った保険診療を、保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。
【具体的事例】
・ 有床義歯を熱可塑性樹脂有床義歯としていた。
・ 有床義歯の鉤及びバーに使用する金属について、実際にはコバルトクロム合金を使用しているにもかかわらず、金銀パラジウム合金としていた。

A その他の請求
保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。
【具体的事例】
・ 有床義歯の補強線をバーとしていた。

2 不当請求

算定要件を満たさない医学管理等、歯冠修復及び欠損補綴に係る診療報酬を不当に請求していた。

 診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省九州厚生局の公表資料によれば、監査での不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成20年4月〜平成24年7月

 不正請求 78名分 レセプト 96件  80万7322円
 不当請求  2名分 レセプト 30件   2万1210円
 合計   80名分     126件  82万8532円
  (実人数79名分)(実件数125件)


歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、お電話下さい。個別指導、監査への対応方法を弁護士がアドバイスします。

指導、監査のコラム


歯科の指導、監査のコラムの一覧です。
実際より高い材料で診療報酬を請求した振替請求の他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際に、また日常の臨床にご活用下さい。

 歯科の指導監査に関するコラム

1  歯科の個別指導と監査

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:受診しない患者の診療報酬請求

2  保険医取消の実例:高い材料での診療報酬請求

3  保険医取消の実例:指導監査の欠席による取消相当

4  保険医取消の実例:自費診療の保険請求

5  保険医取消の実例:不正請求(振替請求)による取消

6  保険医取消の実例:分院での不正請求による監査

7  保険医取消の実例:歯科衛生実地指導料の不正請求

8  保険医取消の実例:新規個別指導からの監査、取消処分

9  保険医取消の実例:患者からの情報提供による個別指導

10 保険医取消の実例:共同指導からの監査

11 保険医取消の実例:保険医療機関廃止の届出後の監査

12 保険医取消の実例:一部負担金の不徴収、体調不良の指導欠席

13 保険医取消の実例:歯科訪問診療の不正請求

14 保険医取消の実例:非常勤勤務医の不正請求

15 保険医取消の実例:高点数個別指導からの監査、取消処分

16 保険医取消の実例:有床義歯の不正請求

17 保険医取消の実例:不正請求の患者調査

18 保険医取消の実例:保険適用外のブリッジの不正請求

19 保険医取消の実例:管理者の名義借りによる取消処分

20 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止からの監査

21 保険医取消の実例:監査欠席での保険医取消

22 保険医取消の実例:ホームページの不適切な記載

23 保険医取消の実例:自費と保険の二重請求

24 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止と患者調査

25 保険医取消の実例:歯科訪問診療訪問時間の不正請求

26 保険医取消の実例:医療法人のグループ全体の取消し

27 保険医取消の実例:部位違いの不正請求での取り消し

28 保険医取消の実例:エックス線未持参、カルテの加筆

29 保険医取消の実例:受診日数の相違の情報提供

30 保険医取消の実例:個別指導から取消しの典型例

31 保険医取消の実例:有罪判決での保険医取消し

32 保険医取消の実例:一部負担金の不整合

33 保険医取消の実例:新規個別指導での不正請求

34 保険医取消の実例:二重請求での取消し

35 保険医取消の実例:付増請求での取消し

36 保険医取消の実例:個別指導での不正の疑義

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