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訪問診療の不正請求での監査の実例です。指導、監査にお悩みの歯科医の方は、歯科の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

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保険医療機関、保険医の取消の実例(6)

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。


ここでは、訪問診療(歯科)の不正請求での保険医療機関の指定の取消、保険医の登録の取消の実例をご紹介します。

平成28年8月付及び平成28年8月付の取消処分であり、厚生労働省近畿厚生局が公表した事例です。
説明のために、簡略化等をしています。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

 【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

歯科訪問診療での不正請求


 監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

1 保険医療機関の指定及び廃止

開設者法人である医療法人が歯科診療所を開設し、平成25年8月1日付けで新たに保険医療機関の指定を受けた。このことにより、当該保険医療機関が訪問していた施設患者に対する歯科訪問診療を継続的に行えることから、同年8月26日付けで当該保険医療機関の廃止届の提出があった。

2 監査に至る経緯

平成26年5月15日から9月18日にかけて、開設者法人が開設する上記とは別の歯科診療所(以下「別診療所」という。)に対して実施した監査において、歯科訪問診療に係る診療録に実際に行った診療時刻と異なる時刻を不実記載し、歯科訪問診療料等を不正に請求していたことが認められ、別診療所と当該保険医療機関のレセプトの請求傾向が同様であることなどから、別診療所と同様、当該保険医療機関でも不正請求が行われていたことが疑われたため、平成27年7月2日ほか計7回の監査を実施した。

 取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分(取消相当)の主な理由は以下のとおりです。

1 歯科訪問診療の架空請求

実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

2 歯科訪問診療の16q外の診療報酬請求

保険医療機関と患者の所在する施設の距離が16qを超えており、当該保険医療機関から歯科訪問診療を必要とする絶対的な理由がないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成24年1月〜平成25年7月

 不正請求 26名分 レセプト 105件 108万6325円
 不当請求  6名分 レセプト  22件  13万6890円
 ※ 監査で判明した分以外についても、
   不正・不当請求のあったものについては、
   保険医療機関の指定日(平成24年1月1日)まで遡り、
   保険者等へ返還させることとしている。
   原則として、指定の取消相当の日から5年間は、
   保険医療機関の再指定は行わない。


分院での不正請求による監査


 監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

1 開設者法人の別の歯科診療所(分院)での不正

平成26年5月15日から9月18日にかけて、開設者法人が開設する別の歯科診療所(以下「別診療所」という。)に対して実施した監査において、歯科訪問診療に係る診療録に実際に行った診療時刻と異なる時刻を不実記載し、歯科訪問診療料等を不正に請求していたことが認められ、別診療所と当該保険医療機関のレセプトの請求傾向が同様であることなどから、別診療所と同様、当該保険医療機関でも不正請求が行われていたことが疑われたため、平成27 年7月2日ほか計7回の監査を実施した。

 取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

1 歯科訪問診療の架空請求

実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成25年8月〜平成27年1月

 不正請求 19名分 レセプト 68件 52万5243円
 不当請求  4名分 レセプト 13件  6万6420円
 ※ 監査で判明した分以外についても、
   不正・不当請求のあったものについては、
   保険医療機関の指定日(平成25年8月1日)まで遡り、
   保険者等へ返還させることとしている。
   原則として、指定の取消の日から5年間は、
   保険医療機関の再指定は行わない。


歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、お電話下さい。個別指導、監査への対応方法を弁護士がアドバイスします。

指導、監査のコラム


歯科の指導、監査のコラムの一覧です。
訪問診療での不正請求の他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際に、また日常の臨床にご活用下さい。

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6  保険医取消の実例:分院での不正請求による監査

7  保険医取消の実例:歯科衛生実地指導料の不正請求

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9  保険医取消の実例:患者からの情報提供による個別指導

10 保険医取消の実例:共同指導からの監査

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13 保険医取消の実例:歯科訪問診療の不正請求

14 保険医取消の実例:非常勤勤務医の不正請求

15 保険医取消の実例:高点数個別指導からの監査、取消処分

16 保険医取消の実例:有床義歯の不正請求

17 保険医取消の実例:不正請求の患者調査

18 保険医取消の実例:保険適用外のブリッジの不正請求

19 保険医取消の実例:管理者の名義借りによる取消処分

20 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止からの監査

21 保険医取消の実例:監査欠席での保険医取消

22 保険医取消の実例:ホームページの不適切な記載

23 保険医取消の実例:自費と保険の二重請求

24 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止と患者調査

25 保険医取消の実例:歯科訪問診療訪問時間の不正請求

26 保険医取消の実例:医療法人のグループ全体の取消し

27 保険医取消の実例:部位違いの不正請求での取り消し

28 保険医取消の実例:エックス線未持参、カルテの加筆

29 保険医取消の実例:受診日数の相違の情報提供

30 保険医取消の実例:個別指導から取消しの典型例

31 保険医取消の実例:有罪判決での保険医取消し

32 保険医取消の実例:一部負担金の不整合

33 保険医取消の実例:新規個別指導での不正請求

34 保険医取消の実例:二重請求での取消し

35 保険医取消の実例:付増請求での取消し

36 保険医取消の実例:個別指導での不正の疑義

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