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ホームページの不適切な記載での保険医取消の実例です。個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、歯科の指導監査に強いサンベル法律事務所にご相談下さい。

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指導監査の実例(22):ホームページの不適切な記載

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。


ここでは、歯科医院のホームページの不適切な記載による指導、監査、保険医療機関の指定の取り消し、保険医の登録の取り消しの実例をご紹介します。平成29年2月付、平成28年12月付及び平成28年12月付の取消(取消相当)事案であり、関東信越厚生局の公表事例です。説明のために、簡略化等をしています。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

 【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

ホームページの不適切な記載


 取消処分に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、指導監査から保険医療機関及び保険医の取消に至る経緯は以下のとおりです。

1 ホームページの不適切な記載

患者から「当該保険医療機関のホームページに保険診療できないものを保険診療できる旨を掲載している。」との情報提供があり、厚生局において情報提供された内容について確認できたため、個別指導を実施したところ、保険診療できないものを保険請求していたことを認めたため個別指導を中断した。

2 患者調査と監査の実施

患者実地調査を行ったところ、保険給付外の材料による歯冠修復及び欠損補綴を保険診療を行ったものとして診療報酬が請求されていることが確認されたことから、個別指導を中止して、平成27年7月から平成27年10月まで延べ4回の監査を実施した。
結果として「取消処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

 取消処分の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消処分の理由は以下のとおりです。

当該保険医療機関及び保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

1 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

2 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

3 その他の請求

保険給付外の材料による歯冠修復及び欠損補綴を、保険材料による保険診療を行ったとして診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数、金額は、以下のとおりです。

不正件数 220件 532万6456円
※ 監査で判明した以外の分についても、
  不正請求等があったものについては、
  監査の日から5年前まで遡り、
  保険者等へ返還させることとしている。


情報提供による指導監査


 取消処分に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、指導監査から保険医療機関及び保険医の取消に至る経緯は以下のとおりです。

1 情報提供による個別指導

情報提供により個別指導対象保険医療機関に選定した当該歯科医院に対し、個別指導を実施したところ、歯科訪問診療の実施時間及び技工指示書及び納品書と診療報酬明細書及び診療録の内容が相違していた。

2 患者調査と監査の実施

事実確認のため、患者実地調査を実施したところ、保険請求と実際の診療内容に相違が確認されたことから、平成26年11月から平成27年7月まで延べ8回の監査を実施した。
結果として「取消処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

 取消処分の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消処分の理由は以下のとおりです。

当該保険医療機関及び保険医の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

1 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

2 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

3 その他の請求

実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったとして、診療報酬を不正に請求していた。

4 歯科訪問診療の不正請求

実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に、歯科訪問診療を行ったとして、診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数、金額は、以下のとおりです。

不正件数 108件 28万0144円
※ 監査で判明した以外の分についても、
  不正請求等があったものについては、
  監査の日から5年前まで遡り、
  保険者等へ返還させることとしている。


歯科訪問診療の不正請求


 取消相当に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、指導監査から保険医療機関の取消相当に至る経緯は以下のとおりです。

1 情報提供による指導監査

歯科訪問診療に係る診療報酬請求について情報提供があったため、個別指導を実施したところ、歯科訪問診療において、訪問診療時間の重複及び訪問診療日時の不一致が認められ、不正請求が強く疑われたことから、平成24年9月から平成26年10月まで延べ7回の監査を実施した。
結果として「取消相当の主な理由」に記載した事実を確認した。

 取消相当の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消相当の理由は以下のとおりです。

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

1 架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

2 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数、金額は、以下のとおりです。

不正件数 95件 96万1423円
※ 監査で判明した以外の分についても、
  不正請求等があったものについては、
  監査の日から5年前まで遡り、
  保険者等へ返還させることとしている。


個別指導、監査での歯科医院のホームページの指摘に悩んでいる歯科医の方は、お電話下さい。適切な対応を弁護士がアドバイスします。

歯科の指導、監査のコラム


歯科の指導、監査のコラムです。
ホームページの不適切な記載での取り消しの他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際に、また日常の歯科医院運営にご活用下さい。

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21 保険医取消の実例:監査欠席での保険医取消

22 保険医取消の実例:ホームページの不適切な記載

23 保険医取消の実例:自費と保険の二重請求

24 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止と患者調査

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35 保険医取消の実例:付増請求での取消し

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