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管理者の保険医からの名義借りでの不正請求、取り消しの実例です。個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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保険医療機関、保険医の取消の実例(19)

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

ここでは、別の歯科医院からの歯科訪問診療、診療報酬が高い金属材料への振替請求、管理者の保険医からの名義借り、実際に行っていない診療の不正請求及び補綴物の不正請求の実例紹介を致します。

平成27年9月付、平成27年6月付、平成26年10月付、平成26年6月付及び平成26年3月付の取消処分であり、東北厚生局の公表事例です。説明のために、簡略化等をしています。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

 【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

別の歯科医院からの歯科訪問診療


 取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成27年9月付の実例について、取消理由(取消相当)は以下のとおりです。

1 元保険医療機関の事故

郡山市に所在する医療法人の歯科医院から歯科訪問診療を実施したにもかかわらず、保険医療機関として実態の無い歯科クリニックから歯科訪問診療を実施したとして診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求  24名  101か月分  174万7778円


診療報酬点数の高い金属材料への振替請求


 取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成27年6月付の実例について、取消理由は以下のとおりです。

1 保険医療機関の事故

実際には行っていないにもかかわらず、処置、歯冠修復等を行ったとして、診療報酬を不正に請求していた。
補綴物の製作にあたり、実際に使用した金属材料を診療報酬点数の高い金属材料に振り替え、診療報酬を不正に請求していた。
実際に行った治療を、実際には行っていない部位を治療したとして、診療報酬を不正に請求していた。

2 保険医の事故

実際には行っていないにもかかわらず、処置、歯冠修復等を行ったとして診療録に不実記載し、診療報酬を保険医療機関に不正に請求させていた。
補綴物の製作にあたり、実際に使用した金属材料を診療報酬点数の高い金属材料に振り替え、診療録に不実記載し、診療報酬を保険医療機関に不正に請求させていた。
実際に行った治療を、実際には行っていない部位を治療したとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

 診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求  23名  132か月分  86万1997円
不当請求  23名  182か月分  33万8353円


管理者の名義借り


 取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成26年10月付の実例について、取消理由(取消相当)は以下のとおりです。

1 元保険医療機関の事故

施設入所者の患者一部負担金の一月の負担額を低く抑えるためとして、義歯等の製作及び装着に係る一連の保険診療を実際とは異なる日に行った保険診療とし、実際の診療月とは異なる月で診報酬を不正に請求していた。
実際には勤務していない保険医を管理者とした届出を行い、保険医療機関の指定を受けるために保険医の名義を使用していた。

2 元保険医の事故

実際には訪問診療を行っていないにもかかわらず、歯科訪問診療を行ったとして診療録に不実記載し、歯科訪問診療料等の診療報酬を保険医療機関に不正に請求させていた。
実際には勤務していない保険医を管理者とした届出を行い、診療報酬請求のために保険医の名義を使用していた。

 診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求  24名   41か月分   65万2099円
不当請求  28名  205か月分  248万8660円


実際に行っていない診療の不正請求(架空請求)


 取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成26年6月付の実例について、取消理由は以下のとおりです。

1 保険医療機関の事故

実際に行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。
 例:初診料、再診料、歯科疾患管理料、機械的歯面清掃処置、歯科衛生実地指導料、平行測定、歯冠修復、欠損補綴
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
 例:再診料、平行測定、歯冠修復、欠損補綴

2 保険医の事故

実際に行っていない保険診療を診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
 例:初診料、再診料、歯科疾患管理料、機械的歯面清掃処置、歯科衛生実地指導料、平行測定、歯冠修復、欠損補綴
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
 例:再診料、平行測定、歯冠修復、欠損補綴

 診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求  13名  35か月分  177万1444円
不当請求   3名   3か月分      3700円


補綴物の不正請求


 取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成26年3月付の実例について、取消理由は以下のとおりです。

1 保険医療機関の事故

実際には製作していない補綴物(鋳造バー、フック、スパー、バー)を製作したとして、不正に請求していた。
実際に製作した補綴物の材料(硬質レジン歯及びコバルトクロム合金材料を使用した有床義歯)を、高い材料を使用した補綴物(スルフォン樹脂レジン歯及び金銀パラジウム合金材料を使用した熱可塑性樹脂有床義歯)を製作したとして、不正に請求していた。
保険適用外の大臼歯5分の4冠を製作したにもかかわらず、全部鋳造冠を製作したとして、診療報酬を不正に請求していた。

2 保険医の事故

実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

 診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求  86名  173か月分  117万8102円
不当請求  12名   21か月分    3万8048円


管理者の名義借りの不正請求に悩む歯科医の方は、お電話下さい。個別指導、監査への対応方法を弁護士がアドバイスします。

指導、監査のコラム


歯科の指導、監査のコラムの一覧です。
管理者の名義借り(名義貸し)の不正請求での取り消しの他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際に、また日常の臨床にご活用下さい。

 歯科の指導監査に関するコラム

1  歯科の個別指導と監査

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:受診しない患者の診療報酬請求

2  保険医取消の実例:高い材料での診療報酬請求

3  保険医取消の実例:指導監査の欠席による取消相当

4  保険医取消の実例:自費診療の保険請求

5  保険医取消の実例:不正請求(振替請求)による取消

6  保険医取消の実例:分院での不正請求による監査

7  保険医取消の実例:歯科衛生実地指導料の不正請求

8  保険医取消の実例:新規個別指導からの監査、取消処分

9  保険医取消の実例:患者からの情報提供による個別指導

10 保険医取消の実例:共同指導からの監査

11 保険医取消の実例:保険医療機関廃止の届出後の監査

12 保険医取消の実例:一部負担金の不徴収、体調不良の指導欠席

13 保険医取消の実例:歯科訪問診療の不正請求

14 保険医取消の実例:非常勤勤務医の不正請求

15 保険医取消の実例:高点数個別指導からの監査、取消処分

16 保険医取消の実例:有床義歯の不正請求

17 保険医取消の実例:不正請求の患者調査

18 保険医取消の実例:保険適用外のブリッジの不正請求

19 保険医取消の実例:管理者の名義借りによる取消処分

20 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止からの監査

21 保険医取消の実例:監査欠席での保険医取消

22 保険医取消の実例:ホームページの不適切な記載

23 保険医取消の実例:自費と保険の二重請求

24 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止と患者調査

25 保険医取消の実例:歯科訪問診療訪問時間の不正請求

26 保険医取消の実例:医療法人のグループ全体の取消し

27 保険医取消の実例:部位違いの不正請求での取り消し

28 保険医取消の実例:エックス線未持参、カルテの加筆

29 保険医取消の実例:受診日数の相違の情報提供

30 保険医取消の実例:個別指導から取消しの典型例

31 保険医取消の実例:有罪判決での保険医取消し

32 保険医取消の実例:一部負担金の不整合

33 保険医取消の実例:新規個別指導での不正請求

34 保険医取消の実例:二重請求での取消し

35 保険医取消の実例:付増請求での取消し

36 保険医取消の実例:個別指導での不正の疑義

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