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非常勤勤務医の不正請求での取り消しの実例です。個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、歯科の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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保険医療機関、保険医の取消の実例(14)

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。


ここでは、非常勤の勤務医の不正請求での保険医療機関の指定の取消、保険医の登録の取消の実例をご紹介します。

平成28年1月付、平成27年6月付及び平成27年6月付の取消処分であり、関東信越厚生局の公表事例です。
説明のために、簡略化等をしています。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

 【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

非常勤勤務医の不正請求


 行政処分に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、行政処分に至る経緯は以下のとおりです。

1 非常勤勤務医の不正請求

埼玉県に所在する保険医療機関の個別指導を実施したところ、保険適用外の補綴物を患者から自費診療として費用を受領しているにもかかわらず、保険診療したように装う不正請求等が疑われた。 患者調査を実施したところ、口腔内所見と相違する請求が確認され、二重・振替請求が強く疑われたことから、平成25年7月から平成26年3月まで延べ9回の監査を実施した。
結果として保険医療機関の勤務医(非常勤)であった当該保険医について、「行政処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

 行政処分の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

1 二重請求

自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診療したかのように装い、診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

2 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の保険診療に振り替えて診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

※ 根拠となる法律
  健康保険法(大正11年法律第70号):
  〇 第81条第1号及び第3号

 診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数及び金額は、以下のとおりです。

不正件数 28件 25万8158円
※ 監査で判明した以外分についても、
  不正請求等があったものについては、
  監査の日から5年前まで遡り、
  保険者等へ返還させることとしている。


歯冠修復の不正請求


 行政処分に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、行政処分に至る経緯は以下のとおりです。

1 歯冠修復に係る診療内容の相違

歯科診療に係る診療報酬請求について情報提供があったため、個別指導を実施したところ、歯冠修復に係る診療内容と診療報酬の請求内容に相違が確認されたことから平成26年2月から3月にかけて3回の監査を実施した。

 行政処分の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消処分(取消相当)の主な理由は以下のとおりです。

1 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

2 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数及び金額は、以下のとおりです。

不正件数 17件 6万1936円
※ 監査で判明したもの以外についても、
  不正請求等があったものについては、
  監査の日から保険医療機関として指定された、
  平成25年3月まで遡り、
  保険者等へ返還させることとしている。


情報提供に基づく個別指導の実施


 行政処分に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、行政処分に至る経緯は以下のとおりです。

1 情報提供に基づく個別指導の実施

歯科診療に係る診療報酬請求について情報提供があったため、個別指導を実施したところ、歯冠修復に係る診療内容と診療報酬の請求内容に相違が確認された。平成25年3月14日付けで保険医療機関の廃止がされたことから平成25年7月から平成26年2月まで延べ7回の監査を実施した。

 行政処分の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消処分(取消相当)の主な理由は以下のとおりです。

1 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

2 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

3 二重請求

自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。

4 保険適用外診療の保険請求

実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数及び金額は、以下のとおりです。

不正件数 160件 111万2676円
※ 監査で判明した以外分についても、
  不正請求等があったものについては、
  監査の日から5年前まで遡り、
  保険者等へ返還させることとしている。


非常勤の勤務医の不正請求で悩んでいる歯科医の方は、お電話下さい。個別指導、監査への対応方法を弁護士がアドバイスします。

指導、監査のコラム


歯科の指導、監査のコラムの一覧です。
非常勤勤務医の不正請求の他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際に、また日常の臨床にご活用下さい。

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1  歯科の個別指導と監査

 保険医取消の実例紹介のコラム

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6  保険医取消の実例:分院での不正請求による監査

7  保険医取消の実例:歯科衛生実地指導料の不正請求

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9  保険医取消の実例:患者からの情報提供による個別指導

10 保険医取消の実例:共同指導からの監査

11 保険医取消の実例:保険医療機関廃止の届出後の監査

12 保険医取消の実例:一部負担金の不徴収、体調不良の指導欠席

13 保険医取消の実例:歯科訪問診療の不正請求

14 保険医取消の実例:非常勤勤務医の不正請求

15 保険医取消の実例:高点数個別指導からの監査、取消処分

16 保険医取消の実例:有床義歯の不正請求

17 保険医取消の実例:不正請求の患者調査

18 保険医取消の実例:保険適用外のブリッジの不正請求

19 保険医取消の実例:管理者の名義借りによる取消処分

20 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止からの監査

21 保険医取消の実例:監査欠席での保険医取消

22 保険医取消の実例:ホームページの不適切な記載

23 保険医取消の実例:自費と保険の二重請求

24 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止と患者調査

25 保険医取消の実例:歯科訪問診療訪問時間の不正請求

26 保険医取消の実例:医療法人のグループ全体の取消し

27 保険医取消の実例:部位違いの不正請求での取り消し

28 保険医取消の実例:エックス線未持参、カルテの加筆

29 保険医取消の実例:受診日数の相違の情報提供

30 保険医取消の実例:個別指導から取消しの典型例

31 保険医取消の実例:有罪判決での保険医取消し

32 保険医取消の実例:一部負担金の不整合

33 保険医取消の実例:新規個別指導での不正請求

34 保険医取消の実例:二重請求での取消し

35 保険医取消の実例:付増請求での取消し

36 保険医取消の実例:個別指導での不正の疑義

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