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保険適用外のブリッジでの不正請求による取り消しの実例です。個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

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保険医療機関、保険医の取消の実例(18)

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

ここでは、保険適用外のブリッジの不正請求での保険医の取り消しの実例をご紹介します。

平成28年8月付、平成28年8月付、平成28年2月付、平成27年10月付及び平成27年9月付の取消処分であり、東北厚生局の公表事例です。
説明のために、簡略化等をしています。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

 【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

保険適用外のブリッジの不正請求


 取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成28年8月付の実例について、取消理由は以下のとおりです。

1 保険医療機関の事故

実際に行った診療に行っていない検査、処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求していた。
インレーを全部金属冠、ブリッジ、又はレジン前装金属冠として請求していた。
保険診療として認められないブリッジを製作したにもかかわらず、保険適用のブリッジを製作したとして、診療報酬を不正に請求していた。

2 保険医の事故

実際に行った診療に行っていない検査、処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴の費用を保険医療機関に不正に請求させていた。
インレーを全部金属冠、ブリッジ、又はレジン前装金属冠としての製作として保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
保険診療として認められないブリッジを製作したにもかかわらず、保険適 用のブリッジを製作したとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

 診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求  35名  617か月分  405万7668円
不当請求  33名  880か月分   48万8628円


歯周基本検査の不正請求


 取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成28年8月付の実例について、取消理由(取消相当)は以下のとおりです。

1 元保険医療機関の事故

実際に行った診療に行っていない検査、処置、歯冠修復及び欠損補綴の費用を付け増して請求していた。
歯周基本検査(10歯以上20歯未満)を歯周基本検査(20歯以上)に振り替えて請求していた。
保険適用外のブリッジを製作及び装着したにもかかわらず、保険適用のブリッジ及び歯冠修復物、又は歯冠修復物を製作及び装着したとして、診療報酬を不正に請求していた。

2 元保険医の事故

実際に行った診療に行っていない検査、処置、歯冠修復及び欠損補綴の費用を付け増して保険医療機関に請求させていた。
歯周基本検査(10歯以上20歯未満)を歯周基本検査(20歯以上)に振り替えて、保険医療機関に請求させていた。
保険適用外のブリッジを製作及び装着したにもかかわらず、保険適用のブリッジ及び歯冠修復物、又は歯冠修復物を製作及び装着したとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

 診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求  13名  67か月分  327万8925円
不当請求  13名  75か月分    6万9803円


歯科訪問診療の不正請求


 取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成28年2月付の実例について、取消理由は以下のとおりです。

1 保険医療機関の事故

実際には行っていない歯冠修復及び欠損補綴を行ったとして、歯冠修復及び欠損補綴の診療報酬を不正に請求していた。
実際に行った診療を行っていない部位の診療を行ったとして、診療報酬を不正に請求していた。
実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったとして、診療報酬を不正に請求していた。

2 保険医の事故

実際には行っていない歯冠修復及び欠損補綴を行ったとして診療録に不実記載し、歯冠修復及び欠損補綴の診療報酬を保険医療機関に不正に請求させていた。
実際に行った診療を行っていない部位の診療を行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

 診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求  60名  254か月分  285万4914円
不当請求  53名  206か月分   66万5192円


歯肉剥離掻爬手術の不正請求


 取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成27年10月付の実例について、取消理由は以下のとおりです。

1 保険医療機関の事故

実際には検査を行っていないにもかかわらず、歯周基本検査及び歯周精密検査の費用を請求していた。
実際には歯肉切除手術又は歯周ポケット掻爬術を行ったにもかかわらず、歯肉剥離掻爬手術を行ったとして請求していた。
実際には1床3歯の有床義歯を装着したにもかかわらず、1床5歯の有床義歯を装着したとして請求していた。

2 保険医の事故

実際には検査を行っていないにもかかわらず、歯周基本検査及び歯周精密検査を行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
実際には歯肉切除手術又は歯周ポケット掻爬術を行ったにもかかわらず、歯肉剥離掻爬手術を行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
実際には1床3歯の有床義歯を装着したにもかかわらず、1床5歯の有床義歯を装着したとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

 診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求  20名   72か月分  26万6682円
不当請求  17名  233か月分  22万6210円


鋳造鉤(金銀パラジウム合金)の不正請求


 取消理由

東北厚生局の公表資料によれば、平成27年9月付の実例について、取消理由は以下のとおりです。

1 保険医療機関の事故

実際には患者が受診していない日に受診したとして、歯冠修復及び欠損補綴に係る一連の費用を請求していた。
鋳造鉤(鋳造用ニッケルクロム合金、鋳造用コバルトクロム合金)の製作を鋳造鉤(金銀パラジウム合金(12%以上))の製作としていた。
保険適用外の歯冠修復物を製作及び装着したにもかかわらず、保険適用の歯冠修復物を製作及び装着したとして、診療報酬を不正に請求していた。

2 保険医の事故

実際には患者が受診していない日に受診したとして、診療録に不実記載し、歯冠修復及び欠損補綴に係る一連の費用を保険医療機関に不正に請求させていた。
鋳造鉤(鋳造用ニッケルクロム合金、鋳造用コバルトクロム合金)の製作を鋳造鉤(金銀パラジウム合金(12%以上))の製作としていた。
保険適用外の歯冠修復物を製作及び装着したにもかかわらず、保険適用の歯冠修復物を製作及び装着したとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

 診療報酬の不正請求の金額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求金額は、以下のとおりです。

不正請求  14名   80か月分  89万4298円
不当請求  14名  112か月分  17万6173円


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指導、監査のコラム


歯科の指導、監査のコラムの一覧です。
保険適用外のブリッジでの不正請求の他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際に、また日常の臨床にご活用下さい。

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10 保険医取消の実例:共同指導からの監査

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16 保険医取消の実例:有床義歯の不正請求

17 保険医取消の実例:不正請求の患者調査

18 保険医取消の実例:保険適用外のブリッジの不正請求

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20 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止からの監査

21 保険医取消の実例:監査欠席での保険医取消

22 保険医取消の実例:ホームページの不適切な記載

23 保険医取消の実例:自費と保険の二重請求

24 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止と患者調査

25 保険医取消の実例:歯科訪問診療訪問時間の不正請求

26 保険医取消の実例:医療法人のグループ全体の取消し

27 保険医取消の実例:部位違いの不正請求での取り消し

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29 保険医取消の実例:受診日数の相違の情報提供

30 保険医取消の実例:個別指導から取消しの典型例

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32 保険医取消の実例:一部負担金の不整合

33 保険医取消の実例:新規個別指導での不正請求

34 保険医取消の実例:二重請求での取消し

35 保険医取消の実例:付増請求での取消し

36 保険医取消の実例:個別指導での不正の疑義

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