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愛媛県の歯科医院での厚生局による個別指導の実例です。指導監査にお悩みの歯科医の方は、歯科の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

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保険医療機関、保険医の取消の実例(35):付増請求での取消し

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の個別指導に強い、弁護士の鈴木陽介です。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。勘所もあります。まずはご相談下さい。

ここでは、匿名で不正請求の情報提供があり四国厚生支局愛媛事務所の個別指導となり、患者調査、監査が行われ、取消処分となった愛媛県の歯科医院の実例をご紹介します。令和元年9月付の取消事案であり、中国厚生支局が公表した事例です。説明のために、簡略化等をしています。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

 【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

架空請求、付増請求で取消しとなった愛媛県の歯科医院の実例


 個別指導、監査、取消しに至る経緯

四国厚生支局の公表資料によれば、愛媛県の歯科医院について、個別指導から監査に至る経緯は以下のとおりです。

1 匿名での不正請求の情報提供

匿名の患者から四国厚生支局愛媛事務所に対し、市役所から送付された医療費通知に、受診していない記録が含まれている旨の情報提供があり、個別指導を実施した。

2 個別指導での不正請求の自認、患者調査の実施

個別指導を実施したところ、架空請求及び二重請求を認める発言があり、さらに患者調査を実施した結果、不正な診療報酬請求を行っている疑義が生じた。

3 診療報酬請求の疑義で個別指導の中止、監査の実施

個別指導における発言及び患者調査の結果において診療報酬の請求に関して疑義が深まったことから個別指導を中止し、平成29年9月28日から平成30年10月26日まで計7日間の監査を実施した。

 取消処分の主な理由

中国厚生支局の公表資料によれば、愛媛県の歯科診療所について、取消処分の理由は以下のとおりです。

【不正請求(不実な診療報酬を不正に請求)】
1 架空請求
実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。

2 付増請求
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を請求していた。

3 振替請求
実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を請求していた。

4 二重請求
実際に行った保険適用外である診療に係る費用を患者から受領しているにもかかわらず、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。

5 保険診療として請求
実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。

【不当請求(不適当で算定要件を欠くもの)】
1 算定要件の満たさない請求
算定要件を満たさない診療報酬(初・再診料、医学管理等、検査、画像診断、リハビリテーション、処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴)を請求していた。

 診療報酬の不正・不当請求の金額

四国厚生支局の公表資料によれば、愛媛県の歯科医院について、監査で判明した不正・不当請求金額等は、平成27年10月分から平成29年2月分までのレセプトのうち以下のとおりです。

 不正請求金額 51名(実人数30名) 1,686,359円
 不当請求金額 13名(実人数13)  113,774 円


なお、原則として、指定及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

【取消処分の根拠条文】
 保険医療機関の指定の取消
  健康保険法第 80 条
 保険医の登録の取消
  健康保険法第 81 条


歯科の個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、お電話下さい。個別指導、監査への対応方法を弁護士がアドバイスします。

歯科の指導、監査のコラム


歯科の個別指導、監査のコラムです。
愛媛の歯科医院の架空請求、付増請求での取消しの他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際にご活用下さい。

 歯科の指導監査に関するコラム

1  歯科の個別指導と監査

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:受診しない患者の診療報酬請求

2  保険医取消の実例:高い材料での診療報酬請求

3  保険医取消の実例:指導監査の欠席による取消相当

4  保険医取消の実例:自費診療の保険請求

5  保険医取消の実例:不正請求(振替請求)による取消

6  保険医取消の実例:分院での不正請求による監査

7  保険医取消の実例:歯科衛生実地指導料の不正請求

8  保険医取消の実例:新規個別指導からの監査、取消処分

9  保険医取消の実例:患者からの情報提供による個別指導

10 保険医取消の実例:共同指導からの監査

11 保険医取消の実例:保険医療機関廃止の届出後の監査

12 保険医取消の実例:一部負担金の不徴収、体調不良の指導欠席

13 保険医取消の実例:歯科訪問診療の不正請求

14 保険医取消の実例:非常勤勤務医の不正請求

15 保険医取消の実例:高点数個別指導からの監査、取消処分

16 保険医取消の実例:有床義歯の不正請求

17 保険医取消の実例:不正請求の患者調査

18 保険医取消の実例:保険適用外のブリッジの不正請求

19 保険医取消の実例:管理者の名義借りによる取消処分

20 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止からの監査

21 保険医取消の実例:監査欠席での保険医取消

22 保険医取消の実例:ホームページの不適切な記載

23 保険医取消の実例:自費と保険の二重請求

24 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止と患者調査

25 保険医取消の実例:歯科訪問診療訪問時間の不正請求

26 保険医取消の実例:医療法人のグループ全体の取消し

27 保険医取消の実例:部位違いの不正請求での取り消し

28 保険医取消の実例:エックス線未持参、カルテの加筆

29 保険医取消の実例:受診日数の相違の情報提供

30 保険医取消の実例:個別指導から取消しの典型例

31 保険医取消の実例:有罪判決での保険医取消し

32 保険医取消の実例:一部負担金の不整合

33 保険医取消の実例:新規個別指導での不正請求

34 保険医取消の実例:二重請求での取消し

35 保険医取消の実例:付増請求での取消し

36 保険医取消の実例:個別指導での不正の疑義

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