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千葉の歯科個別指導で、不正請求の疑いから監査、取消しの実例です。指導監査にお悩みの歯科医の方は、歯科の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

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保険医療機関、保険医の取消の実例(36):個別指導での不正の疑義

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の個別指導に強い、弁護士の鈴木陽介です。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。勘所もあります。まずはご相談下さい。

ここでは、千葉県の歯科医院で、厚生局千葉事務所の個別指導において付け増しの不正請求をしていると疑われ指導が中断となり、患者調査が実施され不正の疑義が深まり、監査に移行し取消処分となった実例をご紹介します。令和元年10月付の取消事案であり、関東信越厚生局が公表した事例です。説明のために、簡略化等をしています。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

 【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

個別指導で不正請求の疑義が生じ取消しとなった千葉県歯科医院の実例


 個別指導、監査、取消しに至る経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、千葉県の歯科診療所について、個別指導から監査に至る経緯は以下のとおりです。

1 個別指導での付増請求の疑義、指導の中断

関東信越厚生局千葉事務所が個別指導を実施したところ、実際には行っていない診療を付増請求していることが疑われたことから、内容の精査を行うために個別指導を中断した。

2 患者調査での不正請求の疑義の確認

その後、患者調査を行ったところ、実施には行っていない歯冠修復を行ったとして診療報酬を請求していたこと、保険点数の高い他の診療内容に振り替えて診療報酬を請求していたこと及び保険給付外の診療を保険診療したとして診療報酬を請求していたことが疑われた。

3 監査への移行

以上により、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、平成29年1月19日から平成30年2月27日まで計5日間の監査を実施した。結果として「取消処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

 取消処分の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、千葉県の歯科診療所について、取消処分などの理由は以下のとおりです。

1 付増請求
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

2 振替請求
実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

3 二重請求
自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

4 保険診療として請求
自費診療で製作した有床義歯について、歯科口腔リハビリテーション料1を保険診療したものとして診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、千葉県の歯科医院について、監査で判明した不正請求金額等は以下のとおりです。

 件数 44件 不正請求額 216,139円

※なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、監査の日から原則5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。


歯科の個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、お電話下さい。個別指導、監査への対応方法を弁護士がアドバイスします。

歯科の指導、監査のコラム


歯科の個別指導、監査のコラムです。
千葉の歯科医院の個別指導、取消しの実例の他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際にご活用下さい。

 歯科の指導監査に関するコラム

1  歯科の個別指導と監査

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:受診しない患者の診療報酬請求

2  保険医取消の実例:高い材料での診療報酬請求

3  保険医取消の実例:指導監査の欠席による取消相当

4  保険医取消の実例:自費診療の保険請求

5  保険医取消の実例:不正請求(振替請求)による取消

6  保険医取消の実例:分院での不正請求による監査

7  保険医取消の実例:歯科衛生実地指導料の不正請求

8  保険医取消の実例:新規個別指導からの監査、取消処分

9  保険医取消の実例:患者からの情報提供による個別指導

10 保険医取消の実例:共同指導からの監査

11 保険医取消の実例:保険医療機関廃止の届出後の監査

12 保険医取消の実例:一部負担金の不徴収、体調不良の指導欠席

13 保険医取消の実例:歯科訪問診療の不正請求

14 保険医取消の実例:非常勤勤務医の不正請求

15 保険医取消の実例:高点数個別指導からの監査、取消処分

16 保険医取消の実例:有床義歯の不正請求

17 保険医取消の実例:不正請求の患者調査

18 保険医取消の実例:保険適用外のブリッジの不正請求

19 保険医取消の実例:管理者の名義借りによる取消処分

20 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止からの監査

21 保険医取消の実例:監査欠席での保険医取消

22 保険医取消の実例:ホームページの不適切な記載

23 保険医取消の実例:自費と保険の二重請求

24 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止と患者調査

25 保険医取消の実例:歯科訪問診療訪問時間の不正請求

26 保険医取消の実例:医療法人のグループ全体の取消し

27 保険医取消の実例:部位違いの不正請求での取り消し

28 保険医取消の実例:エックス線未持参、カルテの加筆

29 保険医取消の実例:受診日数の相違の情報提供

30 保険医取消の実例:個別指導から取消しの典型例

31 保険医取消の実例:有罪判決での保険医取消し

32 保険医取消の実例:一部負担金の不整合

33 保険医取消の実例:新規個別指導での不正請求

34 保険医取消の実例:二重請求での取消し

35 保険医取消の実例:付増請求での取消し

36 保険医取消の実例:個別指導での不正の疑義

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