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茨城県の歯科個別指導で、二重請求の不正請求の疑い、監査、取消しの実例です。指導監査にお悩みの茨城の歯科医の方は、歯科の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

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保険医療機関、保険医の取消の実例(34):二重請求での取消し

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の個別指導に強い、弁護士の鈴木陽介です。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。勘所もあります。まずはご相談下さい。

ここでは、茨城県の歯科医院で、関東信越厚生局茨城事務所の個別指導で不正請求(二重請求)を疑われ患者調査が実施され、個別指導が再開されず監査となり取消しとなった実例をご紹介します。令和元年8月付の取消事案であり、関東信越厚生局が公表した事例です。説明のために、簡略化等をしています。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

 【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

保険と自費の二重請求で個別指導から取消しとなった茨城県の実例


 個別指導、監査、取消しに至る経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、茨城県の歯科診療所について、個別指導から監査に至る経緯は以下のとおりです。

1 匿名での不正請求の情報提供

保険医療機関について、匿名の者から、実際には行われていない治療について診療報酬が請求されていた旨の情報提供があった。

2 個別指導の実施、不正請求の疑義での中断

個別指導を実施したところ、自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していたことが疑われたため個別指導を中断した。

3 患者調査の実施、不正請求の疑義

患者実地調査を行ったところ、自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していたことが強く疑われた。

4 個別指導を再開せず監査へ移行

上記により、個別指導を再開せず中止とし、平成29年11月24日から平成30年3月19日まで計5日間の監査を実施した。

 取消処分の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、茨城県の歯科診療所について、取消処分の理由は以下のとおりです。

1 二重請求
自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正請求金額等は以下のとおりです。

 件数 122件 不正請求額 1,527,806円

※なお、監査で判明した以外分についても不正請求等があったものについては、監査の日から原則5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。


歯科の個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、お電話下さい。個別指導、監査への対応方法を弁護士がアドバイスします。

歯科の指導、監査のコラム


歯科の個別指導、監査のコラムです。
茨城の歯科医院の個別指導、取消しの実例の他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際にご活用下さい。

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6  保険医取消の実例:分院での不正請求による監査

7  保険医取消の実例:歯科衛生実地指導料の不正請求

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9  保険医取消の実例:患者からの情報提供による個別指導

10 保険医取消の実例:共同指導からの監査

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12 保険医取消の実例:一部負担金の不徴収、体調不良の指導欠席

13 保険医取消の実例:歯科訪問診療の不正請求

14 保険医取消の実例:非常勤勤務医の不正請求

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17 保険医取消の実例:不正請求の患者調査

18 保険医取消の実例:保険適用外のブリッジの不正請求

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21 保険医取消の実例:監査欠席での保険医取消

22 保険医取消の実例:ホームページの不適切な記載

23 保険医取消の実例:自費と保険の二重請求

24 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止と患者調査

25 保険医取消の実例:歯科訪問診療訪問時間の不正請求

26 保険医取消の実例:医療法人のグループ全体の取消し

27 保険医取消の実例:部位違いの不正請求での取り消し

28 保険医取消の実例:エックス線未持参、カルテの加筆

29 保険医取消の実例:受診日数の相違の情報提供

30 保険医取消の実例:個別指導から取消しの典型例

31 保険医取消の実例:有罪判決での保険医取消し

32 保険医取消の実例:一部負担金の不整合

33 保険医取消の実例:新規個別指導での不正請求

34 保険医取消の実例:二重請求での取消し

35 保険医取消の実例:付増請求での取消し

36 保険医取消の実例:個別指導での不正の疑義

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