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歯科訪問診療の不正請求、診療報酬の架空請求、自費診療の不正請求の実例です。指導、監査にお悩みの歯科医の方は、歯科の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

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保険医療機関、保険医の取消の実例(13)

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。


ここでは、歯科の訪問診療の不正請求での保険医療機関の指定の取消、保険医の登録の取消の実例をご紹介します。

平成28年6月付、平成28年6月付及び平成28年1月付の取消処分であり、関東信越厚生局の公表事例です。
説明のために、簡略化等をしています。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

 【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

診療報酬の架空請求


 行政処分に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、行政処分に至る経緯は以下のとおりです。

1 被保険者からの情報提供

保険者から「通院していないにもかかわらず、通院していることになっている。」と被保険者から情報があった旨の情報提供があり、個別指導を実施したところ、診療録に診療内容の記載がないもの、診療録に診療内容を後から追記しているもの等が認められ不正請求が疑われた。また、患者調査を実施したところ、口腔内所見と相違する請求が確認され、不正請求が強く疑われたことから、平成26年1月から平成27年1月まで延べ6回の監査を実施した。

 行政処分の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消処分(取消相当)の主な理由は以下のとおりです。

1 架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

2 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

3 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

※ 根拠となる法律
  健康保険法(大正11年法律第70号):
  〇 第81条第1号及び第3号

 診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数及び金額は、以下のとおりです。

不正件数 52件 100万8686円
※ 監査で判明した以外分についても、
  不正請求等があったものについては、
  監査の日から5年前まで遡り、
  保険者等へ返還させることとしている。


歯科訪問診療の不正請求


 行政処分に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、行政処分に至る経緯は以下のとおりです。

1 歯科訪問診療の診療時間の相違

個別指導において、管理者から歯科訪問診療に係る診療時間や訪問歯科衛生指導が実態と異なる旨の発言があったため、訪問先の施設調査を実施したところ診療報酬明細書に記載されている訪問診療時刻には訪問していないことが確認され、不正請求が強く疑われたことから、平成26年9月から平成27年6月まで延べ15回の監査を実施した。

 行政処分の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

1 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

2 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

3 歯科訪問診療の不正

実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に、歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

※ 根拠となる法律
  健康保険法(大正11年法律第70号):
  〇 第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

 診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数及び金額は、以下のとおりです。

不正件数 482件 454万6317円
※ 監査で判明した以外分についても、
  不正請求等があったものについては、
  監査の日から5年前まで遡り、
  保険者等へ返還させることとしている。


自費診療の不正請求


 行政処分に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、行政処分に至る経緯は以下のとおりです。

1 被保険者からの情報提供

個別指導を実施したところ、保険適用外の補綴物を患者から自費診療として費用を受領しているにもかかわらず、保険診療したように装う不正請求等が疑われた。 患者調査を実施したところ、口腔内所見と相違する請求が確認され、二重・振替請求が強く疑われたことから、平成25年7月から平成26年3月まで延べ9回の監査を実施した。

 行政処分の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消処分(取消相当)の主な理由は以下のとおりです。

1 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

2 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

3 二重請求

自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。

4 その他の請求

実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数及び金額は、以下のとおりです。

不正件数 120件 104万8707円
※ 監査で判明した以外分についても、
  不正請求等があったものについては、
  監査の日から5年前まで遡り、
  保険者等へ返還させることとしている。


歯科訪問診療の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、お電話下さい。個別指導、監査への対応方法を弁護士がアドバイスします。

指導、監査のコラム


歯科の指導、監査のコラムの一覧です。
訪問診療(歯科)の不正請求の他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際に、また日常の臨床にご活用下さい。

 歯科の指導監査に関するコラム

1  歯科の個別指導と監査

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:受診しない患者の診療報酬請求

2  保険医取消の実例:高い材料での診療報酬請求

3  保険医取消の実例:指導監査の欠席による取消相当

4  保険医取消の実例:自費診療の保険請求

5  保険医取消の実例:不正請求(振替請求)による取消

6  保険医取消の実例:分院での不正請求による監査

7  保険医取消の実例:歯科衛生実地指導料の不正請求

8  保険医取消の実例:新規個別指導からの監査、取消処分

9  保険医取消の実例:患者からの情報提供による個別指導

10 保険医取消の実例:共同指導からの監査

11 保険医取消の実例:保険医療機関廃止の届出後の監査

12 保険医取消の実例:一部負担金の不徴収、体調不良の指導欠席

13 保険医取消の実例:歯科訪問診療の不正請求

14 保険医取消の実例:非常勤勤務医の不正請求

15 保険医取消の実例:高点数個別指導からの監査、取消処分

16 保険医取消の実例:有床義歯の不正請求

17 保険医取消の実例:不正請求の患者調査

18 保険医取消の実例:保険適用外のブリッジの不正請求

19 保険医取消の実例:管理者の名義借りによる取消処分

20 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止からの監査

21 保険医取消の実例:監査欠席での保険医取消

22 保険医取消の実例:ホームページの不適切な記載

23 保険医取消の実例:自費と保険の二重請求

24 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止と患者調査

25 保険医取消の実例:歯科訪問診療訪問時間の不正請求

26 保険医取消の実例:医療法人のグループ全体の取消し

27 保険医取消の実例:部位違いの不正請求での取り消し

28 保険医取消の実例:エックス線未持参、カルテの加筆

29 保険医取消の実例:受診日数の相違の情報提供

30 保険医取消の実例:個別指導から取消しの典型例

31 保険医取消の実例:有罪判決での保険医取消し

32 保険医取消の実例:一部負担金の不整合

33 保険医取消の実例:新規個別指導での不正請求

34 保険医取消の実例:二重請求での取消し

35 保険医取消の実例:付増請求での取消し

36 保険医取消の実例:個別指導での不正の疑義

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歯科書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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