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兵庫県の歯科医院での情報提供での厚生局による個別指導の実例です。指導監査にお悩みの歯科医の方は、歯科の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

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保険医療機関、保険医の取消の実例(32):一部負担金の不整合

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の個別指導に強い、弁護士の鈴木陽介です。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。勘所もあります。まずはご相談下さい。

ここでは、一部負担金の金額が、窓口負担額と医療費通知記載額で合わないとの近畿厚生局兵庫事務所への情報提供で個別指導となり、患者調査、監査が行われ、元保険医療機関の取消相当、保険医の取消処分となった兵庫県の歯科医院の実例をご紹介します。令和元年6月付の取消事案であり、近畿厚生局が公表した事例です。説明のために、簡略化等をしています。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

 【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

一部負担金が合わないとの情報提供で取消しとなった兵庫県の実例


 個別指導、監査、取消しに至る経緯

近畿厚生局の公表資料によれば、兵庫県の歯科医院について、個別指導から監査に至る経緯は以下のとおりです。

1 一部負担金額の不整合の情報提供

平成29年3月23日、患者から近畿厚生局兵庫事務所に対し、メモしていた一部負担金額より医療費通知に記載されている窓口負担額の方が多い旨の情報提供があった。

2 個別指導での関係書類の不持参

平成29年11月9日に個別指導を実施したところ、関係書類の持参がなく、また、持参があった診療録等については、実際に使用している診療録でないことが判明したことから個別指導を中断した。

3 歯科技工物装着を確認できず個別指導の再中断

平成29 年12月21日に個別指導を再開し、診療報酬の請求があった歯科技工物を持参のあったエックス線フィルムで確認したところ、歯科技工物の装着を確認できなかった。このことについて、明確な回答が得られなかったことから再度個別指導を中断した。

4 患者調査の実施、不正請求の疑義

平成30年2月28日から同年3月26日までの間に複数の患者に対し調査を実施したところ、当該医療機関では、実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた疑いが濃厚となった。

5 個別指導の再開、監査への移行

平成30年4月12日、個別指導を再開したところ、患者調査の結果生じた疑義について、明確な回答がなかったため、個別指導を中止し、平成30年5月31日から同年12月20日まで計5日間の監査を実施した。

 取消処分の主な理由

近畿厚生局の公表資料によれば、兵庫県の歯科診療所について、取消処分及び取消相当の理由は以下のとおりです。

1 付増請求
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。

 診療報酬の不正・不当請求の金額

近畿厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正・不当請求金額等は、平成27年1月分から平成29年10月分までのレセプトのうち以下のとおりです。

 不正請求金額 32名 226件 3,994,738円
 不当請求金額 32名 454件 659,830 円


※なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

※原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から5年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。

【取消処分の根拠条文】
保険医療機関の指定の取消
 健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号
保険医の登録の取消
 健康保険法第81条第1号及び第3号


歯科の個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、お電話下さい。個別指導、監査への対応方法を弁護士がアドバイスします。

歯科の指導、監査のコラム


歯科の個別指導、監査のコラムです。
兵庫県の歯科医院の情報提供での取り消しの他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際にご活用下さい。

 歯科の指導監査に関するコラム

1  歯科の個別指導と監査

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1  保険医取消の実例:受診しない患者の診療報酬請求

2  保険医取消の実例:高い材料での診療報酬請求

3  保険医取消の実例:指導監査の欠席による取消相当

4  保険医取消の実例:自費診療の保険請求

5  保険医取消の実例:不正請求(振替請求)による取消

6  保険医取消の実例:分院での不正請求による監査

7  保険医取消の実例:歯科衛生実地指導料の不正請求

8  保険医取消の実例:新規個別指導からの監査、取消処分

9  保険医取消の実例:患者からの情報提供による個別指導

10 保険医取消の実例:共同指導からの監査

11 保険医取消の実例:保険医療機関廃止の届出後の監査

12 保険医取消の実例:一部負担金の不徴収、体調不良の指導欠席

13 保険医取消の実例:歯科訪問診療の不正請求

14 保険医取消の実例:非常勤勤務医の不正請求

15 保険医取消の実例:高点数個別指導からの監査、取消処分

16 保険医取消の実例:有床義歯の不正請求

17 保険医取消の実例:不正請求の患者調査

18 保険医取消の実例:保険適用外のブリッジの不正請求

19 保険医取消の実例:管理者の名義借りによる取消処分

20 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止からの監査

21 保険医取消の実例:監査欠席での保険医取消

22 保険医取消の実例:ホームページの不適切な記載

23 保険医取消の実例:自費と保険の二重請求

24 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止と患者調査

25 保険医取消の実例:歯科訪問診療訪問時間の不正請求

26 保険医取消の実例:医療法人のグループ全体の取消し

27 保険医取消の実例:部位違いの不正請求での取り消し

28 保険医取消の実例:エックス線未持参、カルテの加筆

29 保険医取消の実例:受診日数の相違の情報提供

30 保険医取消の実例:個別指導から取消しの典型例

31 保険医取消の実例:有罪判決での保険医取消し

32 保険医取消の実例:一部負担金の不整合

33 保険医取消の実例:新規個別指導での不正請求

34 保険医取消の実例:二重請求での取消し

35 保険医取消の実例:付増請求での取消し

36 保険医取消の実例:個別指導での不正の疑義

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