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高点数個別指導からの監査、取り消しの実例です。指導、監査にお悩みの歯科医の方は、歯科の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

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保険医療機関、保険医の取消の実例(15)

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

ここでは、高点数個別指導から監査、保険医療機関の指定の取り消し、保険医の登録の取り消しとなった実例をご紹介します。

平成27年6月付、平成27年5月付及び平成27年3月付の取消処分であり、関東信越厚生局の公表事例です。
説明のために、簡略化等をしています。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

 【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

訪問歯科衛生指導料の不正請求


 行政処分に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、行政処分に至る経緯は以下のとおりです。

1 訪問歯科衛生指導料不正請求の情報提供

審査支払機関から、歯科訪問診療に係る診療報酬請求について、画一的な口腔ケアを訪問歯科衛生指導料として請求している疑義があるとの情報提供があったため、個別指導を実施したところ、歯科訪問診療の診療内容と診療報酬の請求内容に相違があることを確認した。平成25年3月31日付け廃止届が提出されたことから、平成25年4月から平成26年7月まで延べ7回の監査を実施した。

 行政処分の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消処分(取消相当)の主な理由は以下のとおりです。

1 歯科訪問診療の付増請求

外来診療を行ったにもかかわらず、歯科訪問診療を行ったものとして保険診療を付け増し、診療報酬を不正に請求していた。

2 歯科訪問診療の振替請求

外来診療を行ったにもかかわらず、保険点数の高い歯科訪問診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

3 保険適用外診療の保険請求

実際には保険適用外の歯科材料による診療または保険適用外の維持装置を使用した有床義歯に係る診療を行ったにもかかわらず、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

4 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数及び金額は、以下のとおりです。

不正件数 21件 71万2570円
※ 監査で判明した以外分についても、
  不正請求等があったものについては、
  監査の日から5年前まで遡り、
  保険者等へ返還させることとしている。


高点数個別指導からの監査、取消処分


 行政処分に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、行政処分に至る経緯は以下のとおりです。

1 高点数個別指導からの監査

高点数により個別指導対象保険医療機関に選定した当該歯科医院に対し、個別指導を実施したところ、技工指示書及び納品書と診療報酬明細書及び診療録の内容が相違していた。事実確認のため、患者実地調査を実施したところ、保険請求と実際の診療内容に相違が確認されたことから、平成26年2月から平成26年9月まで延べ4回の監査を実施した。

 行政処分の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

1 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の保険診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

2 その他の請求

請求することができない診療報酬を不正に請求していた。

3 医学管理料の不正請求

算定できる期限を過ぎた医学管理料を不正に請求していた。

※ 根拠となる法律
  健康保険法(大正11年法律第70号):
  〇 第80条第1号、第2号、第3号及び第6号
    第81条第1号及び第3号

 診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数及び金額は、以下のとおりです。

不正件数 93件 19万4537円
※ 監査で判明した以外分についても、
  不正請求等があったものについては、
  監査の日から5年前まで遡り、
  保険者等へ返還させることとしている。


死亡している患者の診療報酬請求


 行政処分に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、行政処分に至る経緯は以下のとおりです。

1 死亡している患者の診療報酬請求

保険者から「死亡している被保険者の診療報酬請求があった。」旨の情報提供があったため、個別指導を実施したところ、当該被保険者の死亡後において架空請求をしていたことを認めたため個別指導を中止した。
また、患者調査を行ったところ、保険請求と実際の診療内容に相違が確認されたことから、平成26年3月から平成26年10月まで延べ5回の監査を実施した。

 行政処分の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

1 架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

2 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

※ 根拠となる法律
  健康保険法(大正11年法律第70号):
  〇 第80条第1号、第2号、第3号及び第6号
    第81条第1号及び第3号

 診療報酬の不正請求の金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数及び金額は、以下のとおりです。

不正件数 180件 127万0670円
※ 監査で判明した以外分についても、
  不正請求等があったものについては、
  監査の日から5年前まで遡り、
  保険者等へ返還させることとしている。


高点数個別指導に臨む歯科医の方は、お電話下さい。個別指導、監査への対応方法を弁護士がアドバイスします。

指導、監査のコラム


歯科の指導、監査のコラムの一覧です。
高点数の個別指導、監査、取り消しの他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際に、また日常の臨床にご活用下さい。

 歯科の指導監査に関するコラム

1  歯科の個別指導と監査

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:受診しない患者の診療報酬請求

2  保険医取消の実例:高い材料での診療報酬請求

3  保険医取消の実例:指導監査の欠席による取消相当

4  保険医取消の実例:自費診療の保険請求

5  保険医取消の実例:不正請求(振替請求)による取消

6  保険医取消の実例:分院での不正請求による監査

7  保険医取消の実例:歯科衛生実地指導料の不正請求

8  保険医取消の実例:新規個別指導からの監査、取消処分

9  保険医取消の実例:患者からの情報提供による個別指導

10 保険医取消の実例:共同指導からの監査

11 保険医取消の実例:保険医療機関廃止の届出後の監査

12 保険医取消の実例:一部負担金の不徴収、体調不良の指導欠席

13 保険医取消の実例:歯科訪問診療の不正請求

14 保険医取消の実例:非常勤勤務医の不正請求

15 保険医取消の実例:高点数個別指導からの監査、取消処分

16 保険医取消の実例:有床義歯の不正請求

17 保険医取消の実例:不正請求の患者調査

18 保険医取消の実例:保険適用外のブリッジの不正請求

19 保険医取消の実例:管理者の名義借りによる取消処分

20 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止からの監査

21 保険医取消の実例:監査欠席での保険医取消

22 保険医取消の実例:ホームページの不適切な記載

23 保険医取消の実例:自費と保険の二重請求

24 保険医取消の実例:個別指導の中断、中止と患者調査

25 保険医取消の実例:歯科訪問診療訪問時間の不正請求

26 保険医取消の実例:医療法人のグループ全体の取消し

27 保険医取消の実例:部位違いの不正請求での取り消し

28 保険医取消の実例:エックス線未持参、カルテの加筆

29 保険医取消の実例:受診日数の相違の情報提供

30 保険医取消の実例:個別指導から取消しの典型例

31 保険医取消の実例:有罪判決での保険医取消し

32 保険医取消の実例:一部負担金の不整合

33 保険医取消の実例:新規個別指導での不正請求

34 保険医取消の実例:二重請求での取消し

35 保険医取消の実例:付増請求での取消し

36 保険医取消の実例:個別指導での不正の疑義

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