一部負担金の不徴収での指導監査、体調不良での個別指導の欠席の実例です。指導、監査にお悩みの歯科医の方は、歯科の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、一部負担金の不徴収、体調不良での個別指導の欠席などによる監査、保険医療機関の指定の取り消し、保険医の登録の取り消しの実例をご紹介します。

平成２５年１２月付、平成２５年１２月付及び平成２５年６月付の取消処分（取消相当）であり、厚生労働省近畿厚生局が公表した事例です。
説明のために、簡略化等をしています。

一部負担金が徴収されていない場合、厚生局としては、付け増し請求（水増し請求）を疑うことがあります。歯科医院において実際には行っていない診療を事後的に付け増す場合、増加した差額分の一部負担金相当額を患者に請求せず受領をしないケースなどがあるためです。この差額分は未収金として、帳簿などに出てくる場合があり、多くの患者で付け増し請求を行っている場合、未収金が多くの患者で存在する状況となります。患者は、実際に支払った一部負担金の金額と医療費通知の記載金額で相違があれば、保険者に確認・情報提供することがあり、そこから個別指導に発展することも稀ではありません。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

　【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

一部負担金の不徴収による個別指導

　監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

１　個別指導に至る経緯

平成23年８月８日、大阪府から近畿厚生局に対し、老人福祉施設に対する訪問診療において、一部負担金を徴収していない及び歯科訪問診療料の算定要件となる１人あたり20分以上の診療が行われていない疑義があるとの情報提供があった。

２　個別指導の中断に至る経緯

平成24年２月16日、個別指導を実施したところ、管理者の歯科医師が、患者から一部負担金を徴収していないこと、また、老人福祉施設において実際は午前中しか訪問診療を行っていなかったにもかかわらず、午後にまたがって訪問診療を行ったように診療録に不実記載したこと、さらに実際には１名の歯科医師のみで訪問診療を行っていたにもかかわらず、２名の歯科医師で訪問診療を行ったように診療録に不実記載していたことを認めたため、個別指導を中断した。

３　個別指導に至る経緯

平成24年４月12日、個別指導を再開し診療内容を確認した結果、再診料を歯科訪問診療料２へ振替請求した疑義がより濃厚となったため、個別指導を中止し、監査を実施した。

　取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分（取消相当）の主な理由は以下のとおりです。

１　保険医について

�@　付増請求
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
�A　振替請求
実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。

２　保険医療機関について

�@　付増請求
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
�A　振替請求
実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。
�B　その他の請求
保険医療機関と患者の所在する施設の距離が16�qを超えており、当該保険医療機関から訪問診療を必要とする絶対的な理由がないにもかかわらず、診療報酬を不正に請求していた。

※　取消処分の根拠条文
　　保険医の登録の取消：
　　〇　健康保険法第 81 条第３号
　　保険医療機関の指定の取消：
　　〇　健康保険法第 80 条第６号

　診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成２２年４月〜平成２４年２月

　不正請求　８８名分　レセプト　４４６件　６９１万９９５１円
　不当請求　１９名分　レセプト　　７８件　　１９万５０４９円
　※　監査において判明した分以外についても、
　　　不正・不当請求のあったものについては、
　　　保険医療機関の指定をされた平成22年４月まで遡り、
　　　保険者へ返還させることとしている。
　　　原則として、登録の取消及び指定の取消相当日から５年間は、
　　　保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。

体調不良による個別指導の欠席

　監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

１　付増請求の疑義の情報提供

平成23年７月14日及び21日、大阪府後期高齢者医療広域連合から大阪府を通じて近畿厚生局に対し、複数の患者の歯冠修復物又はブリッジの請求において、クラウン・ブリッジ維持管理期間（装着した日から起算して２年以内）中に新たな歯冠修復物及びブリッジの製作・装着が保険請求されており、付増請求の疑義があるとの情報提供があった。
また、平成23年８月17日、豊中市からも大阪府を通じて同様の付増請求の疑義があるとの情報提供があった。

２　体調不良による個別指導の欠席

平成23年９月15日、個別指導を実施したところ、開設・管理者の歯科医師は、 診療録等を全く持参しなかったため、個別指導を中断した。その後、平成23年10月27 日、平成24年１月19日、３月15日及び11月22日のいずれの個別指導についても、歯科医師は、体調不良等の理由により個別指導を欠席した。

３　正当な理由のない欠席

平成24年12月21日、歯科医師の主治医に面談し、11月22日の状態を確認した結果、出席可能であったと判断し、同日の個別指導は、正当な理由がなく欠席したものと判断し、その旨通知した。

４　監査に至る経緯

平成25年1月31日、個別指導の再開を通知したところ、歯科医師は個別指導を欠席し、その後連絡もなかったことから、正当な理由なく個別指導を拒否したものと判断し、監査を実施した。

　取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

１　架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

２　付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療報酬を不正に請求していた。

３　振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に請求していた。

※　取消処分の根拠条文
　　保険医療機関の指定の取消：
　　〇　健康保険法第80条第２号、第３号及び第６号
　　保険医の登録の取消：
　　〇　健康保険法第81条第３号

　診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成２２年４月〜平成２４年１２月

　不正請求　１０名分　レセプト　１６１件　２３０８万３２４１円
　不当請求　　７名分　レセプト　１４５件　　４３３万４０７１円
　※　監査において判明した分以外についても、
　　　不正・不当請求のあったものについては、
　　　監査日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。
　　　原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、
　　　保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

自費診療の保険請求

　監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

１　患者からの情報提供

平成２３年１１月１６日、兵庫県健康福祉部社会福祉局医療保険課から、医療費通知を受け取った患者が、一部負担金の支払額と医療費通知の額とが相違すると申し出ているとの情報提供を受けた。

２　監査に至る経緯

平成２４年８月９日及び９月２０日、歯科医院に対し、近畿厚生局及び兵庫県が共同で個別指導を実施したところ、開設・管理者である歯科医師から自費診療を保険請求していた等の発言があったため指導を中止した。また、患者調査を実施した結果、保険適用外の磁性アタッチメント義歯であるにもかかわらず、保険適用の有床義歯として請求されていること、使用していない鉤、バーが請求されていること、レジン充填において単純なものを複雑なものとして請求していること等が強く疑われたため、平成２４年１２月１３日から平成２５年１月３１日までの間、計６回の監査を実施した。

　取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

１　付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

２　振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

３　二重請求

自費診療として患者から費用を徴収しているにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。

※　取消処分の根拠条文
　　保険医療機関の指定の取消：
　　〇　健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号
　　保険医の登録の取消：
　　〇　健康保険法第81条第１号及び第３号

　診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成２０年１１月〜平成２４年８月

　不正請求　９２名分　レセプト　２２１件　２１１万５６１３円
　不当請求　５６名分　レセプト　１８２件　　３２万１７９２円
　※　監査で判明した分以外についても、
　　　不正・不当請求のあったものについては、
　　　監査の日から５年前まで遡り、
　　　保険者等へ返還させることとしている。
　　　原則として、平成２５年６月１８日から５年間は、
　　　再指定及び再登録は行わない。

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