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不正請求での取り消し処分の要件の判例です。不正請求にお悩みの歯科医の方は、個別指導、監査(歯科)に強い弁護士にご相談下さい。

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個別指導、監査の判例(2):不正請求による取消処分の要件

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

ここでは、保険医登録取消等処分取消請求事件の判例をご紹介します。

取り上げる判例は、平成19年2月23日青森地方裁判所の判決です。
説明のために、事案等の簡略化をしています。
判決の原文は、以下となります。

・ 指導監査の判例:不正請求による取消処分の要件

指導監査については、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

 事案の概要

青森社会保険事務局長が、歯科医師を開設者とする青森県所在の歯科医院の保険医療機関の指定を平成17年5月10日付けで取り消す処分をするとともに、歯科医師の保険医の登録を同日付けで取り消した処分について、歯科医師が、本件各取消処分の取消しを求めた事案です。

事案の概要は以下のとおりです。

1 監査に至る経緯

歯科医師は、昭和60年6月4日付けで保険医(歯科医師)として登録され、その開設に係る青森県所在の歯科医院は、平成9年8月1日付けで保険医療機関の指定を受けていた。
青森社会保険事務局は、歯科医院において、「インプラントなのに義歯を作成しているとして請求、自費診療の患者について保険請求、フラップオペを実施していないのに請求」等の不正請求等をしているという内容の情報提供を受けたため、平成16年10月1日から同月13日にかけて、青森県と共同で30名について患者調査を実施した。その結果、そのうち9名について診療報酬の不正請求が行われている疑いが濃厚であると判断し、平成16年11月27日及び同月28日に歯科医院に対して監査を実施することとした。

2 監査の結果

監査の結果、歯科医院については、保険医療機関として、実際に実施した保険診療分のほかに、実施していない保険診療分を付け増して診療報酬を不正に請求していたこと(付増請求)、自費診療を実施して患者から料金を受領したにもかかわらず、これについて保険診療を行ったかのように装い、診療報酬を二重に不正請求していたこと(二重請求)等が認められると判断され、歯科医師についても、保険医として、保険医療機関に付増請求や二重請求をさせたこと等が認められると判断された。そして、監査の結果を受け、平成16年11月28日付けで、歯科医師の弁明等が記載された患者個別調書及び弁明書が作成された。
なお、平成16年11月25日及び同月26日、監査の実施に先立ち、歯科医師を開設者とする青森県所在の別の歯科医院に対しても、同様の監査が行われた。

3 聴聞に至る経緯

青森社会保険事務局長は、歯科医師の弁明内容等を踏まえて検討した結果、歯科医院の保険医療機関の指定及び歯科医師の保険医の登録をいずれも取り消すことが相当であると最終的に判断し、厚生労働省保険局長の了承を得た上、平成17年4月21日に上記各不利益処分に係る行政手続法の規定による聴聞(本件聴聞)を開催することとし、歯科医師に対し、その旨や不利益処分の原因となる事実等を記載した聴聞通知書を発送した。
歯科医師は、平成17年4月2日に聴聞通知書を受け取ると、同月12日に本件聴聞への対応等について弁護士に相談し、予定される不利益処分の内容が重大であったことから、同弁護士を代理人として選任した上で聴聞に臨みたいと考えたが、聴聞が予定されていた同月21日には同弁護士の都合が付かなかったため、同月14日ころ、青森社会保険事務局に電話をして聴聞期日の変更を申し入れたが、その変更は認められなかった。
歯科医師は、平成17年4月14日、青森社会保険事務局長に対し、聴聞に関する文書として、社会保険医療担当者監査調査書、開設者、管理者、保険医、歯科衛生士、歯科助手、受付事務職員及び請求事務職員に係る各聴取調書、内議資料並びに患者個別調書の閲覧を請求した上、同月21日、通知どおりの期日に開催された本件聴聞に一人で出頭した。

4 取消処分に至る経緯

平成17年4月26日、青森社会保険事務局長は、歯科医院の保険医療機関の指定の取消し及び歯科医師の保険医の登録の取消しについて、青森地方社会保険医療協議会に諮問し、同日、諮問のとおり了承するとの答申を得たことから、同日、歯科医院において診療報酬の不正請求等が行われ、「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について」(平成12年5月31日付け保発第105号厚生省保険局長通知)別添2「監査要綱」において保険医療機関等の指定及び保険医等の登録の取消事由とされている「重大な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行ったもの。」に各該当することを理由として、平成17年5月10日付けで本件各取消処分を行い、歯科医師に対してその通知をした。
なお、青森社会保険事務局長は、他の歯科医院については、「重大な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの。」に該当することを理由として、平成17年4月26日付けで戒告を行った。

5 診療報酬の返還

青森社会保険事務局長は、両歯科医院において診療報酬の不正請求及び不当請求が認められたとして、歯科医師に対し、平成11年11月分から平成16年10月分までの間の診療報酬請求について自主点検を行った上、返還同意書を作成して提出するよう通知した。歯科医師がこれに応じて作成・提出した返還同意書によれば、返還同意に係る診療報酬請求の最終的な内訳は、別の歯科医院については96件(返還金額13万7809円)、本件歯科医院については162件(返還金額34万6210円)であった。

 争点及び裁判所の判断

争点1 保険請求での不正の有無

【裁判所の判断】
1 患者1に係る保険請求について
自費診療であるキャディム(補綴物)の装着を行いその費用を徴収したにもかかわらず、保険が適用されるジャケット冠による治療をしたとして保険請求がされていることを認めることができる。
そうすると、たとえ歯科医院内の連絡ミスにより生じたものであったとしても、それは不正な請求(二重請求)であったといわざるを得ない。

2 患者2に係る保険請求について
@同一部位の治療に関し、7月2日に保険適用治療であるブリッジを仮に装着したが、同日自費治療に切り替え、同月10日に自費治療のエステニアを装着したことで、本来は保険適用治療分については請求をすることができないにもかかわらず、保険請求がされていること、A歯科医院の担当医がこの請求に関して「連絡のミスで誤りが生じました。」と述べ、不当な請求であることを自認していたこと、以上の事実を認めることができる。
そうすると、歯科医院内の連絡ミスにより生じたものであったとしても、それは不当な請求であったといわざるを得ない。

3 患者3に係る保険請求について
@歯科医院において当該患者に対し有床義歯床修理、有床義歯調整・指導料等の療法及び処置名目で保険請求がされていたこと、A当該患者に係る歯科診療録には、インプラント治療(修理等)を行ったのと同じ日である平成16年7月26日、同月27日、同年8月5日及び同月12日に、それぞれ義歯治療(有床義歯床修理、有床義歯調整・指導等)を行ったとの記載があること、B当該患者は、平成16年10月5日に実施された患者調査の際、治療はインプラントのみであり、保険診療分の一部負担金も支払っていないと供述していることを認めることができる。
当該患者がわずか2か月前に受けた治療の内容について誤った供述をするとは考え難いことからすれば、当該患者に対しては、その供述のとおり、インプラント治療のみが行われ、義歯治療が行われなかったことを認めることができるから、当該患者について、義歯治療をしていないにもかかわらずこれを行ったとして保険請求をした不正請求(付増請求)があったものと認めることができる。

4 患者4に係る保険請求について
@歯科医院において当該患者に対し19回にわたって有床義歯製作による加算、有床義歯調整・指導料等の療法及び処置名目で保険請求がされたこと、A当該患者に係る歯科診療録には、平成12年2月以降に継続的に義歯治療を行ったとの記載があること、B当該患者は、平成16年10月5日に実施された患者調査の際、上記義歯治療に係る部位を含めて「7,8年前に上下8本の歯について160万円でインプラント治療をした。」旨の供述をしており、実際に合計8本の歯についてインプラント治療が行われていることが確認されたこと、C歯科医師自身が、監査の際、「これは私も今回調べたら、間違っていたのが判りまして、謝ろうと思って来ました。間違って伝わったと思います。」などと述べて不正請求の事実を認めていたことを認めることができる。
上記インプラント治療に係る歯の本数が多く、その費用も少額ではないことからすれば、その治療時期についての当該患者の記憶もおおむね正確であるとみるのが相当であり、これに本件監査の際には歯科医師自身が不正請求の事実を認めていたことを併せて考慮すれば、遅くとも平成12年2月の時点においては、上記インプラント治療が行われて義歯が取り外されており、それ以降は義歯治療が行われていなかったことを認めることができる。
以上によれば、当該患者について、義歯治療をしていないにもかかわらずこれを行ったとして保険請求をした不正請求(付増請求)があったものと認めることができる。

5 患者5に係る保険請求について
@歯科医院において、歯科医師は、平成15年7月1日に当該患者からインプラントの治療費として20万円を徴収していたにもかかわらず、当該患者について、有床義歯(局部5〜8)、有床義歯調整・指導料等の療法及び処置をしたとして、保険請求をしていたこと、A歯科医院において、歯科医師は、前装鋳造冠等の療法及び処置名目での保険請求もしていること、B当該患者は、同年10月10日、左下1番から2番及び右下1番から2番まで前装鋳造冠(12%金パラ)を装着したが、その約3か月後である平成16年1月20日、「舌側のメタルの冷めたい感じがイヤだ。」と訴えたため、キャディムに切り替えたこと、C当該患者は、その半年後の同年7月21日に右下3番に前装鋳造冠(ニッケル)を、同年8月12日に左下3番に同様の前装鋳造冠(ニッケル)をそれぞれ装着したが、同月24日、「舌側のメタルが冷たい感じがする。」と訴えたため、右下3番及び左下3番の両方ともキャディムに切り替えたこと、以上の事実を認めることができる。
そうすると、当該患者について、上記@のとおり、自費診療であるインプラントの治療予定で代金を徴収しておきながら、仮義歯として保険請求をすることができないものについて、義歯治療として保険請求をしたという不正請求があったものと認めることができる。また、上記AからCまでのとおり、歯科医師は、当該患者について、以前に当左下の1〜2番及び右下1〜2番に前装鋳造冠を装着した際、「舌側のメタルの冷めたい感じがイヤだ。」との訴えにより、自らキャディムに変更しておきながら、その半年後に、右下3番及び左下3番に再び金属製の前装鋳造冠を装着し、わずか12日後にキャディムに変更するという治療を実施したというのであるが、そのような場合の前装鋳造冠の装着に係る保険請求は、昭和51年7月29日保文発352号,同年11月26日保険発115号通知「保険給付外の材料使用による自費診療の取扱い」によれば、「当該治療を患者が希望した場合に限り、歯冠修復にあっては歯冠形成(支台築造を含む。)以降、欠損補綴にあっては補綴時診断以降を保険給付外の扱いとするものである。」とされているから、同通知に基づき、前装鋳造冠(ニッケル)装着のため歯冠形成を行った平成16年8月5日の時点まで遡及して保険給付外とする取扱いをしなければならないのであって、同月24日に自費診療に切り替えるまでの診療についても保険請求をした点において、不当請求に当たる。

6 かかりつけ歯科医初診料・再診料について
患者調査の際、患者1〜5はいずれも、かかりつけ歯科医初診料・再診料に係る説明文書を受け取っていないと供述していることを認めることができ、それら6名がそろって記憶を喪失するなどして誤った証言をすることは考え難く、その信用性を疑わせる事情も認められないから、それらの供述のとおり、上記各患者はいずれも上記説明文書を受け取っていないものと認めるのが相当である。
上記各患者について、上記説明文書の交付という要件を充たしていないにもかかわらず、かかりつけ歯科医としての初診料・再診料の保険請求をした不当請求があったものと認めることができる。

争点2 「重大な過失」「しばしば」との評価の適否

【裁判所の判断】
歯科医院においては、付増請求や二重請求といった通常では起こり得ないと考えられる形態の保険請求が複数の患者について行われていたばかりか、特定の患者についてのものとはいえ、2年余りの間に19回にもわたって継続的に不正請求が行われていたのであって、これらの事情からすれば、歯科医院における上記の不正請求又は不当請求は、「重大な過失」により「しばしば」行われたものと認めるのが相当である。
これに対し、歯科医師は、診療点数のある患者数に占める不正請求及び不当請求の件数の割合や、保険診療収入に占める返還金額の割合を指摘して、上記不正請求等は『重大な過失』に基づくものではないし、『しばしば』行われたものとは到底評価できない。」旨主張する。
しかしながら、「重大な過失」及び「しばしば」の各要件についての該当性の判断に当たっては、不正請求等の件数や回数、割合等のみを考慮するのではなく、その性質や内容等をも考慮するのが相当であるから、歯科医師の上記主張は採用することはできない。

争点3 歯科医師自身の「重大な過失」の存否

歯科医師は、「歯科医師は直接の担当医ではなく、歯科医院の管理者でもなかったから、各注意義務違反(過失)は歯科医師自身の過失ではない。」旨主張する。
しかしながら、@歯科医師が歯科医院の開設者であること、A歯科医師自身も歯科医院において診療を担当していたこと、B歯科医師のように一人で3か所もの歯科医院を開設して多額の報酬を得ている医師としてはより一層保険診療報酬請求事務の適正さを確保するように特段の配慮をすべきであるということもできることからすれば、歯科医院における不正請求又は不当請求については歯科医師自身に重大な過失があったものと認めるのが相当であり、直接の担当医や管理者ではないことからその責任を免れることはできないというべきである。

以上の検討によれば,歯科医院及び歯科医師については、いずれも、「重大な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行った」ものと認めるのが相当であり、保険医療機関の指定取消事由及び保険医の登録取消事由があるということができる。

争点4 取消処分の比例原則違反の有無

歯科医師は、「青森社会保険事務局の当初の処分意見である『戒告』こそが妥当であり、歯科医師に対して取消処分を科すのは比例原則に明らかに反する。」旨主張する。
しかしながら、上記認定のとおり、「重大な過失により不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行ったもの」との処分基準に該当するものである以上、歯科医院の保険医療機関の指定及び歯科医師の保険医の登録のいずれについても取消処分が可能であること、青森県において付増請求及び振替請求による不正請求額が29万7090円の場合に保険医療機関の指定及び保険医の登録を取り消した事例があることに照らせば、本件各取消処分が比例原則に違反する違法なものであると認めることはできない。

争点5 取消処分に係る手続的瑕疵の有無

歯科医師は、「本件聴聞には代理人である弁護士の出頭の機会や準備の期間が確保されておらず、また、歯科医師に本件各取消処分の主観的要件や評価的要件についての弁明の機会が保障されていなかったから、行政手続法16条又は同法20条に違反する。」旨主張する。
しかしながら、そもそも聴聞期日への代理人の出頭は必要的なものとはされていない上、本件聴聞を行うに当たり代理人の出頭自体を拒否されたという事実も認められない。また、歯科医師が聴聞通知書を受領した平成17年4月2日から、同月21日の聴聞期日までには相応の時間的余裕があり、聴聞において歯科医師が本件各取消処分の主観的要件等について弁明を行うことは十分可能であったと認められるから、聴聞の手続が行政手続法16条又は同法20条に違反するものであるとはいえない。
また、歯科医師は、「聴聞に先立って求めた患者個別調書の閲覧が認められず、閲覧が認められた資料についても謄写が認められなかったが、本件各取消処分に対する防御活動の準備としてこの程度の事前準備の機会しか与えられないのでは適正手続の要請は到底充たされない。」旨主張する。
しかしながら、歯科医師は、聴聞に先立って青森社会保険事務局長に対し他の関係文書とともに患者個別調書の閲覧を申請していることからして、患者個別調書のみ閲覧を拒絶されたとはにわかに考え難い。なお、仮に歯科医師に対して患者個別調書の閲覧を認めなかったとしても、患者個別調書の多くはその作成時に歯科医師自身がその内容を確認してから署名押印をしたものである上、歯科医師自身が内容を確認して署名押印をしていない残りの患者個別調書についても歯科医院において診療に当たっていた他の歯科医師らがその内容を確認した上で署名押印をしたものであり、その歯科医師らを通して歯科医師がその内容を把握することが容易であったと考えられることからすれば、その手続的瑕疵が聴聞における歯科医師の弁明内容に重大な影響を及ぼしたものであるとは考え難く、ひいては青森社会保険事務局長の認定判断に重大な影響を及ぼしたとも考え難いから、これが本件各取消処分を違法として取り消す理由になるということはできない。
さらに、行政手続法18条にいう「閲覧」とは文書等の資料を読み又は観察することを意味し、謄写することまでは含まないと解されるから、歯科医師の謄写請求を拒否したことが適正手続の要請に反する手続的瑕疵であるとはいえない。

 判決:結論

原告の請求をいずれも棄却する。


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