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中国四国厚生局の個別指導での、診療録、医学管理の指摘事項です。個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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中国四国厚生局の個別指導(1):診療録、医学管理

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。

ここでは、中国四国厚生局の個別指導のコラムの一覧をご紹介します。その上で、中国四国厚生局が平成27年度の個別指導で改善を求めた主な指摘事項(診療録、医学管理)をご説明します。

指摘事項は、中国四国厚生局の公表資料「平成27年度に実施した個別指導において保険医療機関(歯科)に改善を求めた主な指摘事項(中国四国厚生局)」に基づいています。

 中国四国厚生局の個別指導の指摘事項

1  中国四国厚生局の個別指導(1):診療録、医学管理

2  中国四国厚生局の個別指導(2):在宅医療、歯周治療

3  中国四国厚生局の個別指導(3):歯科矯正、診療報酬請求

中国四国厚生局の個別指導に悩む歯科医の方は、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

T 診療に関する事項


 1 診療録等

(1)診療録は、保険請求の根拠となるものなので、保険医は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと。
(2)パソコン等、OA機器により診療録を作成する場合、診療を行った保険医は、必ず診療録を紙媒体に打ち出した後に記載内容を確認し、署名又は記名押印を行うこと。
(3)診療録様式第一号(二)の1(診療録第1面)の記載について、次の不適切な例が認められたので改めること。
@ 受診者(患者)の住所の記載がない。
A 傷病名に病態に係る記載がない。
B 傷病名の病態に係る記載が歯毎に区分されていない。
C 傷病名を適切に整理していない。
D 主訴、口腔内所見、部位等の記載がない、不十分又は正確でない。
E 開始、終了、転帰に係る記載がない。
F 日付、傷病名の記載誤り。
(4)診療録様式第一号(二)の2(診療録第2面)の記載について、次の不適切な例が認められたので改めること。
@ 症状、所見、治療方針の記載が不十分。
A 処置内容の記載が不十分。
B 指導内容の記載が不十分。
C 義歯の欠損部位の記載がない。
D 薬剤使用量の記載がない。
E 検査結果、術後の経過の記載が不十分。
F 評価の記載が不十分。
G 材料名(支台築造、特殊印象)の記載がない。
H 歯科充填用材料名の記載が不十分。
I 部位の記載がない、不十分又は正確でない。
(5)診療録の記載方法、記載内容について、次の不適切な例が認められたので改めること。
@ 診療行為の手順と異なる記載
A 判読困難な記載
B 独自の略称の使用
C 鉛筆による記載
D 欄外への記載
(6)診療録の記載事項の訂正については、貼紙及び修正液等は使用せず、二本線で抹消し、訂正前の記載が判読できるようにすること。
(7)診療録の記載は、一行にまとめて記載せず、診療行為の手順に沿って行を改めて記載すること。
(8)複数名の保険医が診療を行っている場合には、責任の所在が明らかとなるように、診療を担当した保険医は診療の都度診療内容を確認し、署名又は記名押印を行うこと。
(9)診断したにもかかわらず、傷病名を付与せず、治療が行われた例が認められたので、診断根拠に基づき傷病名を付与すること。
(10)歯科技工指示書について、次の不適切な例が認められたので改めること。
@ 設計の記載誤り。
A 部位の記載誤り。
B 使用材料の記載が不十分。
C 設計の記載がない。
D 作成の方法の記載がない。
E 使用材料の記載がない。
F 発行した歯科医師の氏名及び当該歯科医師が勤務する保険医療機関の所在地の記載がない。
G 歯科技工所の名称及び所在地の記載がない。
H 発行の年月日の記載がない。

 2 医学管理等

(1)歯科疾患管理料について、管理内容の要点の診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること。
(2)歯科疾患管理料について、歯科疾患を有する患者の口腔を一単位として管理を行い、管理内容を充実させること。
(3)歯科疾患管理料に係る管理計画書について、次の不適切な例が認められたので改めること。
@ 1回目の管理計画書及び2回目以降の継続管理計画書について、「別紙様式1」及び「別紙様式2」又はこれらに準じた様式により作成されていない。
A 患者に提供する管理計画書の発行日の記載が誤っている。
B 提供した管理計画書の写しが診療録に添付されていない。
C 患者に管理計画書を提供していない。
D 提供年月日、患者又はその家族が記入した歯科疾患と関連性のある生活習慣の状況、患者の基本状況、生活習慣の改善目標、口腔内の状態、口腔内の状態の改善状況、検査結果等の要点、歯科疾患と全身の健康との関係、治療方針の概要の記載が不十分。
(4)歯科疾患管理料について、歯科疾患管理料の対象患者ではない患者に対し算定している例が認められたので改めること。
(5)歯科疾患管理料について、1回目の管理計画の作成に際し、歯周病に罹患している患者に対して、歯周病検査を実施せず管理計画書を提供している例が認められたので改めること。
(6)歯科疾患管理料について、2回目以降の継続管理計画書の提供は、管理計画の内容に変更があったとき等、療養上必要な時期に適切に交付するよう留意すること。
(7)歯科疾患管理料について、2回目以降の継続管理計画書を患者又はその家族の希望により提供しない場合において、管理計画書の備考欄に次回来院以降不要である旨の内容を患者又はその家族が記載していない例が認められたので改めること。
(8)歯科疾患管理料について、管理計画書を提供しない場合における歯科疾患管理料の算定について、管理計画書に基づいて行った管理の要点が診療録に記載されていない例が認められたので改めること。
(9)歯科疾患管理料について、前回の管理計画書提供日から起算して4月を超えているにもかかわらず、管理計画書が患者又はその家族に提供されていない例が認められたので改めること。
(10)歯科衛生実地指導料について、歯科衛生士に対して行った指示内容の要点の診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること。
(11)歯科衛生実地指導料について、患者に提供した文書にプラークの付着状況に係る記載がない又は不十分な例が認められたので改めること。
(12)歯科衛生実地指導料について、患者に提供した文書の写しが診療録に添付されていない例が認められたので改めること。
(13)歯科衛生実地指導料について、患者に提供した文書に、当該指導に係る指示を行った主治の歯科医師の氏名が記載されていない例が認められたので改めること。
(14)歯科衛生実地指導料について、歯科衛生士が指導を行った後の主治の歯科医師への報告が不十分な例が認められたので改めること。
(15)歯科衛生実地指導料について、指導の実施時刻(開始時刻と終了時刻)は実態のとおり記載すること。
(16)診療情報提供料(T)について、患者又は紹介先に交付した文書の写しが診療録に添付されていない例が認められたので改めること。
(17)薬剤情報提供料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
@ 処方した全ての薬剤の名称(一般名又は商品名)、用法、用量、効能、効果、副作用及び相互作用に関する主な情報について、文書により提供する際の記載内容(副作用及び相互作用)が不十分。
A 患者に対して処方した薬剤の名称(一般名又は商品名)、用法、用量、効能、効果、副作用及び相互作用に関する主な情報を文書により提供していない。
B 同月内に同一の処方に対して、複数回算定している。
(18)新製有床義歯管理料について、患者に提供した文書の写しを診療録に添付していない例が認められたので改めること。
(19)新製有床義歯管理料について、患者に提供する文書のうち、指導内容等の要点の記載が画一的であるので、症例に沿った内容となるよう記載を充実させること。
(20)新製有床義歯管理料について、患者に提供する文書の有床義歯装置に係る記載が正確でない例が認められたので、正確に記載するよう留意すること。
(21)新製有床義歯管理料について、患者への情報提供文書において、欠損の状態、指導内容等の要点に係る記載が不十分な例が認められたので改めること。

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指導、監査のコラム


歯科の指導、監査のコラムです。
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個別指導、監査の際に、また日常の臨床にご活用下さい。

 歯科の指導監査に関するコラム

1  歯科の個別指導と監査

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