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歯科の監査の選定基準、監査実施通知、出席者をご説明します。歯科の個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、指導監査に強いサンベル法律事務所にご相談下さい。

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監査要綱(1):監査の選定基準、監査実施通知、出席者

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の保険診療に強い、歯科医師のための弁護士です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

弁護士鈴木が力を入れている歯科個別指導監査に関するコラムです。

ここでは、保険医療機関・保険医への歯科監査の監査要綱をご紹介します。
内容は、厚生労働省の公表資料「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査では、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
・ 歯科の個別指導と監査の上手な対応法

第1 目的


 この要綱は、厚生労働大臣若しくは地方厚生(支)局長又は都道府県知事が、健康保険法(大正11年法律第70号)第78条(同法及び船員保険法(昭和14年法律第73号)において準用する場合を含む。)、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第45条の2及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和57年法律第80号)第72条(同法において準用する場合を含む。)の規定に基づき、保険医療機関又は保険薬局(以下「保険医療機関等」という。)に対し、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法及び高齢者の医療の確保に関する法律による療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費若しくは家族療養費の支給に係る診療(調剤を含む。以下同じ。)の内容又は診療報酬(調剤報酬を含む。以下同じ。)の請求について行う監査に関する基本的事項を定めることにより、保険診療の質的向上及び適正化を図ることを目的とする。

第2 監査方針


 監査は、保険医療機関等の診療内容又は診療報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合等において、的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。

第3 監査対象となる保険医療機関等の選定基準


 監査は、次のいずれかに該当する場合に、地方厚生(支)局及び都道府県又は厚生労働省並びに地方厚生(支)局及び都道府県が共同で行うものとする。
1 診療内容に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
2 診療報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
3 度重なる個別指導(「指導大綱」に定める「個別指導」をいう。以下同じ。)によっても診療内容又は診療報酬の請求に改善が見られないとき。
4 正当な理由がなく個別指導を拒否したとき。

第4 監査担当者


 監査は、原則として地方厚生(支)局にあっては、地方厚生(支)局長が指名する、技官及び事務官並びに非常勤の医師、歯科医師、薬剤師及び看護師が、都道府県にあっては都道府県において適当と認める者が担当する。必要と認められる場合は、厚生労働省保険局医療課の医療指導監査担当官も共同して担当する。

第5 監査の方法等


 1 事前調査

 監査担当者は、原則として監査を実施する前に診療報酬明細書(調剤報酬明細書を含む。)による書面調査を行うとともに、必要と認められる場合には、患者等に対する実地調査を行う。

 2 監査実施通知

 監査対象となる保険医療機関等を決定したときは、地方厚生(支)局はあらかじめ次に掲げる事項を文書により、当該保険医療機関等に通知する。なお、当該通知には、当該監査を地方厚生(支)局及び都道府県又は厚生労働省並びに地方厚生(支)局及び都道府県が共同で行うことを明記するものとする。
(1) 監査の根拠規定
(2) 監査の日時(土曜日及び休日を除く。)及び場所
(3) 出席者
(4) 準備すべき書類等

 3 出席者

 監査に当たっては、監査対象となる保険医療機関等の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて保険医若しくは保険薬剤師(以下「保険医等」という。)、診療報酬請求事務担当者、看護担当者その他の従業者(これらの職にあった者を含む。)又は関係者の出席を求める。

 4 学識経験者の立会いの依頼等

(1) 健康保険法第78条第2項において準用する同法第73条第2項(同法及び船員保険法において準用する場合を含む。)、国民健康保険法第45条の2第4項において準用する同法第41条第2項及び高齢者の医療の確保に関する法律第72条第2項において準用する同法第66条第2項(同法において準用する場合を含む。)の規定に基づく立会いの必要があると認めたときは、厚生労働大臣にあっては日本医師会、日本歯科医師会又は日本薬剤師会(以下「日本医師会等」という。)に対して、地方厚生(支)局長にあっては都道府県医師会、同歯科医師会又は同薬剤師会(以下「都道府県医師会等」という。)に対して、文書等により立会いの依頼を行う。
  また、日本医師会等又は都道府県医師会等が監査に立ち会わない場合にあって、必要があると認めたときは、地方厚生(支)局長は都道府県の社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会(以下「支払基金等」という。)に対して文書等により審査委員の立会いの依頼を行うことができる。
(2) 厚生労働大臣又は地方厚生(支)局長及び都道府県知事は、監査時において立会者に意見を述べる機会を与えなければならない。

 5 監査調書の作成

 監査担当者は、監査後、監査調書を作成する。

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歯科の指導、監査のコラム


歯科の指導、監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の適正な医院運営にご活用下さい。

 歯科の指導監査のコラム

1  歯科の個別指導と監査

 指導監査の根拠規定、指導大綱、監査要綱

1  指導監査の根拠規定(1):歯科指導の根拠規定
2  指導監査の根拠規定(2):歯科監査の根拠規定
3  指導大綱(1):新規指導、集団的個別指導、個別指導
4  指導大綱(2):個別指導、集団的個別指導の選定基準
5  指導大綱(3):個別指導の指導実施通知、出席者、指導方法
6  指導大綱(4):個別指導の結果と結果の通知、改善報告書
7  監査要綱(1):監査の選定基準、監査実施通知、出席者
8  監査要綱(2):監査の処分、聴聞、公表、再指定

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