本文へスキップ

個別指導の歯科保険診療確認事項リスト(診療録)です。指導監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。

電話での相談のご予約・お問い合わせはTEL.03-5925-8437
平日:9時30分〜17時30分

歯科保険診療確認事項(1):診療録、提供文書

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い弁護士です。

弁護士鈴木が力を入れる歯科個別指導に関するコラムです。

ここでは、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室が作成した歯科の保険診療確認事項リスト(診療録の部分)をご説明します。平成30年度版ver.1809に基づいており、
弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、以下のコラムもご覧下さい。
・ 個別指導(歯科)の上手な対応法

診療録等

 1 診療録等

□@ 診療録が療担規則第22 条に定められた様式に準じていないので改めること。
 □ア (労務不能に関する意見、公費負担、主訴、初診時の口腔内所見、点数、一部負担金、傷病名、開始年月日、終了年月日、転帰)を記載する欄が(ない、不適切な)例が認められる。( )

□A 診療録の整備及び保管状況について不備な例が認められたので改めること。( )

□B 診療録は保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項を十分に記載すること。

□C 実際に診療を担当した保険医が、診療の都度、遅滞なく的確に記載すること。

□D 複数の保険医が従事する保険医療機関においては、診療の責任の所在を明確にするために、診療を担当した保険医は診療録を記載した後、署名又は記名押印すること。

□E 保険医が実施した診療内容について、診療録が歯科医師以外の者(歯科衛生士、歯科助手、事務員)により記載されている例が認められたので、診療録は原則として診療を担当した保険医が記載すること。やむを得ず口述筆記等を行う場合には、保険医自らが記載内容に誤りがないことを確認のうえ、署名又は記名押印すること。

□F パーソナルコンピュータ等電子機器により作成した診療録の記載方法、記載内容に次の例が認められたので改めること。
 □ア 診療を行った保険医が必ず記載内容を確認し、署名又は記名押印がない。(署名・押印無く記名のみ、署名・記名無く押印のみ、署名及び記名押印無し)
 □イ 診療を行った場合に遅滞なく診療録を印刷していない。

□G 診療録第1面(療担規則様式第一号(二)の1)の記載内容に次の不備な例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
 □ア (部位、傷病名、開始年月日、終了年月日、転帰、主訴、口腔内所見)について記載が(ない、不十分である)。
 □イ 傷病名に(P、G、C、Pul、Per、 )の略称病名で病態に係る記載がない。
 □ウ 歯科医学的に診断根拠のない、いわゆるレセプト病名が認められる。

□H 診療録第2面(療担規則様式第一号(二)の2)の記載内容に次の不備な例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
 □ア (症状、所見、処置内容、指導内容、検査結果、画像診断所見、医学管理等の内容、投薬内容、材料名、診療方針、診療月日、部位、点数、一部負担金徴収額)について記載が(ない、不十分である、画一的である)。

□I 診療録の記載方法、記載内容に次の例が認められたので改めること。
 □ア 診療行為の手順と異なった記載
 □イ 行間を空けた記載
 □ウ 療法・処置欄への1 行に対し複数行( 行)の記載
 □エ 判読困難な記載
 □オ 欄外への記載
 □カ 鉛筆による記載
 □キ(根拠が不明確、不適切)な診療録の(訂正、追記)
 □ク 二本線で抹消せず(塗りつぶし、修正液、砂消し、貼り紙)による訂正
 □ケ 訂正または追記した(者、内容、日時)が不明
 □コ その他( )

□J 略称を使用するに当たっては、「歯科の診療録及び診療報酬明細書に使用できる略称について(平30.3.20 保医発0320 第6 号)」を参照し適切に記載すること。(独自の・現在使用されていない)略称( )を使用している。

□K ( )について、診療録に記載していない例が認められたので、適切に記載すること。

□L 歯冠修復及び欠損補綴について、保険外診療へ移行した場合は、診療録に保険外診療への移行や当該部位に係る保険診療が完結している旨を明確に記載すること。

□M 診療録の医療保険に関する記載と介護保険に関する記載が、下線又は枠で囲う等により区別されていない不適切な例が認められたので改めること。

 2 電子的に保存している記録

□@ 最新の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」(第5 版:平成29 年5 月)に準拠していない不適切な(例、事項)が認めらたので改めること。
 □ア 不正ソフトウェア対策を行っていない。
 □イ システム操作業務日誌を備えていない。
 □ウ 職員に対する定期的な個人情報の安全管理に関する教育訓練を行っていない。
 □エ パスワードの有効期間を適切に設定していない。(パスワードは定期的(2か月以内)に変更すること。)
 □オ パスワードが8文字未満( 字)である例が認められた。(パスワードは英数字、記号を混在させた8文字以上の文字列が望ましい。)
 □カ (代行操作の承認の仕組みがない、代行操作に係る承認を(速やかに)実施していない。)そのため、根拠のない診療報酬を請求するおそれがあるので、診療報酬の請求は歯科医師が承認した記録に基づき行うよう留意すること。
 □キ ( )に係るアクセス権限の範囲を適切に設定していない。
 □ク 情報システムの関係職種ごとに設定されたアクセス権限の範囲に従っていない。(医療従事者等の例:事務職員、委託業者職員、 )(診療補助記録等の例:入院診療計画書、栄養管理計画書・報告書、栄養治療実施計画書・報告書、 )
 □ケ 修正履歴を表示する機能がない。
 □コ 異動・退職した職員のIDを適切に管理していない。
 □サ 特定のIDを複数の職員(歯科医師)が使用している。
 □シ 運用管理規程がない。
 □ス (外部保存、組織的安全対策、 )に係る運用管理規程の内容が不十分である。
 □セ 運用管理規程に定めているシステムの監査を行っていない。

 3 歯科技工指示書・歯科衛生士業務記録

□@ 歯科技工指示書に記載すべき内容(患者の氏名、設計、作成の方法、使用材料、発行の年月日、発行した歯科医師の氏名及び当該歯科医師の勤務する病院又は診療所の所在地、作成が行われる歯科技工所の名称及び所在地)に不備が認められたので改めること。

□A 歯科技工指示書について、保存義務のある3年以内に(破棄している、紛失している)例が認められたので、適切に整理・保管すること。

□B 歯科技工指示書の発行がなく委託外注技工を行っている例が認められたので、所定の内容を記載した歯科技工指示書を発行すること。

□C 診療録、歯科技工指示書等との間で(製作内容、製作部位)が一致しない例が認められたので十分に照合・確認すること。

□D 歯科衛生士が行った業務について、歯科衛生士業務記録を作成していない例が認められたので改めること。

 4 提供文書

□@ ( )に係る提供文書の原本を診療録に添付し、写しを患者等に提供している例が認められたので、患者等に文書の原本を提供し診療録に当該文書の写しを添付すること。


個別指導、監査に悩む歯科医の方は、お電話下さい。対応方法を弁護士がアドバイスし、指導監査に同席します。

SUNBELL LAW OFFICE弁護士個別指導

サンベル法律事務所
〒160-0004
東京都新宿区四谷1-18
オオノヤビル7階
TEL 03-5925-8437
FAX 03-5925-8438

弁護士鈴木陽介歯科書籍歯科個別指導

歯科書籍:歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分

インターアクション,2019年  

弁護士鈴木陽介歯科書籍歯科 M&A

歯科書籍:歯科医院の事業承継とM&A

学建書院,2016年

弁護士鈴木陽介歯科書籍歯科 弁護士

歯科書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

クインテッセンス出版,2013年