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個別指導の歯科保険診療確認事項リスト(在宅医療)です。指導監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。

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歯科保険診療確認事項(4):在宅医療(歯科訪問診療料等)

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い弁護士です。

弁護士鈴木が力を入れる歯科個別指導に関するコラムです。

ここでは、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室が作成した歯科の保険診療確認事項リスト(在宅医療、歯科訪問診療料、訪問歯科衛生指導料、歯科疾患在宅療養管理料、在宅患者歯科治療時医療管理料、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、在宅患者連携指導料、在宅患者緊急時等カンファレンス料の部分)をご説明します。平成30年度版ver.1809に基づいており、
弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、以下のコラムもご覧下さい。
・ 個別指導(歯科)の上手な対応法

在宅医療

 1 歯科訪問診療料

略:歯訪診
□@ 算定要件を満たしていない歯科訪問診療料を算定している例が認められたので改めること。
 □ア (通院が困難な患者、患者の求めに応じた歯科訪問診療、継続診療について当該患者の同意を得た歯科訪問診療)以外について算定している。
 □イ 切削器具を常時携行していない。
 □ウ 当該患者が居住する建物の屋内で診療を行っていない。
 □エ 特別の関係にある施設に対して訪問診療を行った場合に、歯科訪問診療料を算定している。
 □オ 歯科・小児歯科・矯正歯科・歯科口腔外科を標榜する保険医療機関に入院する患者に対して、当該患者の入院する病院の歯科医師と連携のもとに周術期等口腔機能管理及び周術期等口腔機能管理に伴う治療行為を行わない場合に、歯科訪問診療料を算定している。
 □カ 第1回目の歯科訪問診療の際に、当該患者の病状に基づいた訪問診療の計画の要点を診療録に記載していない又は当該計画書の写しを診療録に添付していない。
 □キ 歯科訪問診療の2回目以降に計画の変更を行った場合に、変更の要点を診療録に記載していない。
 □ク 実施時刻(開始時刻と終了時刻)、訪問先名、歯科訪問診療の際の患者の状態等(急変時の対応の要点を含む)を診療録に記載していない。
 □ケ 診療録及び診療報酬明細書に記載すべき内容(実施時刻(開始時刻と終了時刻))について実態と異なる例が認められる。
 □コ 在宅療養支援歯科診療所1又は在宅療養支援歯科診療所2又は注13 に係る届出を行わずに(「歯科訪問診療1」、「歯科訪問診療2」、「歯科訪問診療3」)を算定している。

□A 不適切な歯科訪問診療料を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 診療の必要があると認められる疾病又は負傷がなく、予防的口腔清掃等のケアについて算定している。

□B 保険医療機関の所在地と訪問先の所在地との距離が16kmを超えていたものに対して、誤って歯科訪問診療料及びその他の特掲診療料を算定している例が認められたので改めること。

□C 診療録に記載すべき内容(患者の病状に基づいた訪問診療計画の要点)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

□D 診療録に記載すべき内容について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
 □ア 実施時刻(開始時刻と終了時刻)
 □イ 訪問先名(歯科訪問診療を開始した日に限り記載するものとするが、変更が生じた場合はその都度記載する)
 □ウ 歯科訪問診療の際の患者の状況等(急変時の対応の要点を含む)

□E 歯科訪問診療の実施時間に訪問歯科衛生指導を行った時間を含めている例が認められたので改めること。

□F 注14 に該当した(院内感染防止対策に関する届出を行っていない)場合に、10 点を減算せず歯科訪問診療料、注13 に規定するそれぞれの所定点数を誤って算定している例が認められたので改めること。

《歯科訪問診療1》略:訪問診療1
□@ 算定要件を満たしていない歯科訪問診療1を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 同一建物で複数の患者を診療したにもかかわらず、歯科訪問診療1を算定している。
 □イ 診療時間が20 分未満の場合について、(治療中に患者の容体が急変し医師の診察を要する場合、やむを得ず治療を中止した場合、「著しく歯科診療が困難な者」に準じる状態、要介護3以上に準じる状態)に該当しないにもかかわらず、所定点数で算定している。

□ウ 同居する同一世帯ではない複数の患者を診療した場合に、1人について歯科訪問診療1を算定し
ている。

《歯科訪問診療2》略:訪問診療2
□@ 算定要件を満たしていない歯科訪問診療2を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 同一建物で同一日に10 人以上の患者を診療した場合に、歯科訪問診療2を算定している。
 □イ 診療時間が20分未満の場合について、(治療中に患者の容体が急変し医師の診察を要する場合、やむを得ず治療を中止した場合)に該当しないにもかかわらず、所定点数で算定している。
 □ウ 歯科訪問診療を行った日時及び訪問診療を行った歯科医師の氏名が記載された文書を患者若しくはその家族又は介護施設職員等の関係者のいずれにも提供していない。
 □エ 歯科訪問診療を行った日時及び訪問診療を行った歯科医師の氏名が記載された文書の写しを保険医療機関に保管していない。

《歯科訪問診療3》略:訪問診療3
□@ 算定要件を満たしていない歯科訪問診療3を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 診療時間が20分未満の場合について、所定点数で算定している。
 □イ 歯科訪問診療を行った日時及び訪問診療を行った歯科医師の氏名が記載された文書を患者若しくはその家族又は介護施設職員等の関係者のいずれにも提供していない。
 □ウ 歯科訪問診療を行った日時及び訪問診療を行った歯科医師の氏名が記載された文書の写しを保険医療機関に保管していない。

《「注13」に規定する歯科訪問診療料》略:歯訪診(初)、歯訪診(再)→【施設基準】
□@ 算定要件を満たしていない「注13」に規定する歯科訪問診療料を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 歯科訪問診療を行った日時及び訪問診療を行った歯科医師の氏名が記載された文書を患者若しくはその家族又は介護施設職員等の関係者のいずれにも提供していない。
 □イ 歯科訪問診療を行った日時及び訪問診療を行った歯科医師の氏名が記載された文書の写しを保険医療機関に保管していない。

 2 歯科訪問診療料の加算

《歯科診療特別対応加算》略:特
□@ 算定要件を満たしていない歯科診療特別対応加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 著しく歯科診療が困難な者に該当していない。
 □イ 当該加算を算定した日の患者の状態を診療録に記載していない。

□A 歯科診療特別対応加算に係る診療録に記載すべき内容(算定した日の患者の状態)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の患者の状態に応じて適切に記載すること。

《初診時歯科診療導入加算》略:特導
□@ 算定要件を満たしていない初診時歯科診療導入加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 著しく歯科診療が困難な者に該当していない。
 □イ 歯科治療環境に円滑に適応できるような技法に該当していない。
 □ウ 当該加算を算定した日の(患者の状態、用いた専門的技法の名称)を診療録に記載していない。

□A 初診時歯科診療導入加算に係る診療録に記載すべき内容(算定した日の患者の状態、用いた専門的技法の名称)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の患者の状態に応じて適切に記載すること。

《地域医療連携体制加算》略:歯地連 →【施設基準】
□@ 算定要件を満たしていない地域医療連携体制加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 地域医療連携体制加算に係る施設基準の届出を行っていない。
 □イ 患者等に「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の様式21の3又はこれに準じた様式の文書を提供していない。
 □ウ 患者に提供した文書の写しを診療録に添付していない。

《歯科訪問診療補助加算》略:訪補助
□@ 算定要件を満たしていない歯科訪問診療補助加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 診療の補助を行った歯科衛生士の氏名を診療録に記載していない。
 □イ 算定の対象となる歯科訪問診療の時間を通じて歯科訪問診療の補助を行っていない。

□A 同一建物居住者の場合に対して、同一建物居住者以外の場合の点数を誤って算定している例が認められたので改めること。

□B 歯科訪問診療補助加算を算定している場合には、診療の補助を行った歯科衛生士の氏名(フルネーム)を記載すること。

《在宅歯科医療推進加算》略:在推進
□@ 算定要件を満たしていない在宅歯科医療推進加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 在宅歯科医療推進加算に係る施設基準の届出を行っていない。
 □イ 規定された在宅療養患者以外の患者に対して歯科訪問診療1を算定した場合に、所定点数に加算している。
 □ウ 20 分未満の診療時間で歯科訪問診療料1を算定した場合に、当該加算を算定している。

《歯科訪問診療移行加算》略:訪移行
□@ 算定要件を満たしていない歯科訪問診療移行加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 当該保険医療機関の外来(歯科診療を行うものに限る。)を継続的に受診していたもの以外に、所定点数に加算している。
 □イ 当該保険医療機関の外来を最後に受診した日から起算して3年を超えて歯科訪問診療を実施した場合に、所定点数に加算している。
 □ウ (歯科訪問診療2、歯科訪問診療3、歯科訪問診療料の注13)を実施し算定した場合に、所定点数に加算している。
 □エ 20 分未満の診療時間で歯科訪問診療料1を算定した場合に、当該加算を算定している。

 3 訪問歯科衛生指導料

略:訪衛指
□@ 算定要件を満たしていない訪問歯科衛生指導料を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 実地指導内容が単なる日常的口腔清掃等のみである。
 □イ 歯科訪問診療料を算定した日から起算して2月を超えている。
 □ウ (歯科医師の指示、指導終了後に指示を受けた歯科医師に対する報告)を行っていない。
 □エ 実施時間が20 分未満である。
 □オ 歯科衛生士等に指示した内容、指導の実施時刻(開始時刻と終了時刻)、訪問先名、訪問した日の患者の状態の要点等)を診療録に記載していない。
 □カ 患者等に提供した文書の写しを診療録に添付していない。
 □キ 患者等に対して文書を提供していない。
 □ク 情報提供文書に記載すべき内容(当該訪問指導で実施した指導内容、指導の実施時刻(開始時刻と終了時刻)、その他療養上必要な事項に関する情報、実地指導を行った歯科衛生士等の氏名)を記載していない。

□A 単一建物診療患者の人数を誤った点数で算定していた例が認められたので改めること。

□B 実施時間の取扱いに不備な例が認められた(指導のための準備や患者の移動に要した時間についても指導を行った時間に含めている)ので改めること。

□C 診療録に記載すべき内容(歯科衛生士等に指示した内容、指導の実施時刻(開始時刻と終了時刻)、訪問先名(訪問歯科衛生指導を開始した日に限り記載することとするが、変更が生じた場合は、その都度記載すること)、訪問した日の患者の状態の要点等)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

□D 情報提供文書に記載すべき内容(当該訪問指導で実施した指導内容、指導の実施時刻(開始時刻と終了時刻)、その他療養上必要な事項に関する情報、実地指導を行った歯科衛生士等の氏名)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

 4 歯科疾患在宅療養管理料

略:歯在管
□@ 算定要件を満たしていない歯科疾患在宅療養管理料を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 患者の継続的な管理に必要な事項を診療録に記載又は管理計画書の写しを診療録に添付していない。
 □イ 歯科疾患在宅療養管理料を算定した月に、当該管理に係る要点を診療録に記載していない。
 □ウ 当該管理を開始する時期、管理計画の内容に変更があったとき及びその他療養上必要な時期に管理計画を策定していない。

□A 管理計画に記載すべき内容について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
 □ア 患者の歯科治療及び口腔管理を行う上で必要な全身の状態(基礎疾患の有無、服薬状況等)
 □イ 口腔の状態(口腔衛生状態、口腔粘膜の状態、乾燥の有無、歯科疾患、有床義歯の状況、咬合状態等)
 □ウ 口腔機能の状態(咀嚼の状態、摂食・嚥下の状況及び構音の状況、食形態等)
 □エ 管理方法の概要
 □オ 必要に応じて実施した検査結果の要点(実施した検査; )

《文書提供加算》略:文
□@ 算定要件を満たしていない文書提供加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 患者等に提供した文書の写しを診療録に添付していない。
 □イ 管理計画の内容に基づいた適切な情報提供を行っていない。

□A 提供文書に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。
 □ア 管理計画書の提供年月日
 □イ 患者氏名、性別、生年月日
 □ウ 全身の状態(基礎疾患、服薬、肺炎の既往、低栄養リスク)
 □エ 口腔内の状態(口腔衛生の状況、口腔乾燥、う蝕、歯周疾患口腔軟組織疾患、義歯の使用状況、咬合接触)
 □オ 口腔機能等(口腔咽頭機能、咀嚼運動、構音機能、頸部可動性、食事摂取状況)
 □カ 口腔清掃状況等(口腔清掃の状況、うがいの状況)
 □キ 管理方針等

《在宅総合医療管理加算》略:在歯総医 →【施設基準】
□@ 算定要件を満たしていない在宅総合医療管理加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 在宅総合医療管理加算に係る施設基準の届出を行っていない。
 □イ 対象患者(糖尿病の患者、骨吸収抑制薬投与中の患者、感染性心内膜炎のハイリスク患者、関節リウマチの患者、血液凝固阻止剤投与中の患者)に該当していない。
 □ウ 別の医科の保険医療機関の担当医から文書による必要な診療情報の提供を受けていない。

《栄養サポートチーム等連携加算1》略:NST1
□@ 算定要件を満たしていない栄養サポートチーム等連携加算1を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 当該保険医療機関の歯科医師が、当該患者の入院している他の保険医療機関の栄養サポートチームの構成員ではない。
 □イ 当該保険医療機関の歯科医師が、当該患者の入院している他の保険医療機関の栄養サポートチームの構成員としてカンファレンス及び回診等に参加していない。
 □ウ 管理計画の内容(管理計画の要点、カンファレンス及び回診又は食事観察及び会議等の開催日、カンファレンス等の内容の要点)を診療録に記載又は文書の控えを診療録に添付していない。
 □エ 当該保険医療機関の歯科医師が、当該患者の入所している施設で行われた、経口による継続的な食事摂取を支援するための食事観察及び会議等に参加した日から起算して2月以内に管理計画を策定していない。
 □オ 当該保険医療機関の歯科医師が、前回の当該患者の入所している施設で行われた、経口による継続的な食事摂取を支援するための食事観察及び会議等に参加した日から起算して6月以内に1回以上、食事観察及び会議等に参加していない。

□A 診療録に記載すべき内容(管理計画の要点、カンファレンス及び回診の開催日及び時間、カンファレンス等の内容の要点)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

《栄養サポートチーム等連携加算2》略:NST2
□@ 算定要件を満たしていない栄養サポートチーム等連携加算2を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 当該保険医療機関の歯科医師が、当該患者の入所施設で行われた経口による継続的な食事摂取を支援するための食事観察又は介護施設職員への口腔管理に関する技術的助言・協力及び会議等に参加していない。
 □イ 管理計画の内容(管理計画の要点、カンファレンス及び回診又は食事観察及び会議等の開催日、カンファレンス等の内容の要点)を診療録に記載又は文書の控えを診療録に添付していない。
 □ウ 当該保険医療機関の歯科医師が、当該患者の入所している施設で行われた経口による継続的な食事摂取を支援するための食事観察及び会議等に参加した日から起算して2月以内に管理計画を策定していない。
 □エ 当該保険医療機関の歯科医師が、前回の当該患者の入所している施設で行われた経口による継続的な食事摂取を支援するための食事観察及び会議等に参加した日から起算して6月以内に1回以上、食事観察及び会議等に参加していない。

□A 診療録に記載すべき内容(管理計画の要点、食事観察及び会議の内容、食事観察及び会議の開催日及び時間、食事観察等の内容の要点)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

 5 在宅患者歯科治療時医療管理料

略:在歯管→【施設基準】
□@ 算定要件を満たしていない在宅患者歯科治療時医療管理料を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 在宅患者歯科治療時医療管理料に係る施設基準の届出を行っていない。
 □イ 高血圧性疾患、虚血性心疾患、不整脈、心不全、脳血管障害、喘息、慢性気管支炎、糖尿病、甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症、副腎皮質機能不全、てんかん、慢性腎臓病(腎代替療法を行う患者に限る。)の患者、人工呼吸器を装着している患者又は在宅酸素療法を行っている患者以外の患者に対して算定している。
 □ウ 歯科治療時における患者の全身状態の変化等を把握するため、患者の血圧、脈拍、経皮的動脈血酸素飽和度を経時的に監視し、必要な医療管理を行うべきであるにもかかわらず、患者の(血圧、脈拍、経皮的動脈血酸素飽和度)の経時的な監視を行っていない。
 □エ 処置等の実施前・実施中・実施後における全身状態(血圧、脈拍、経皮的動脈血酸素飽和度)の管理を特に必要としない診療内容に対して算定している。
 □オ 管理内容及び患者の全身状態の要点を診療録に記載していない。

 6 在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料

略:訪問口腔リハ
□@ 算定要件を満たしていない在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 摂食機能障害を有する患者(摂食機能療法の対象となる患者)に該当していない。
 □イ 口腔機能の回復及び口腔疾患の重症化予防を目的として、当該患者の全身の状態、口腔内の状態及び口腔機能の状態等の評価をもとにした管理計画を作成していない。
 □ウ 当該指導管理の開始に当たって、全身の状態(基礎疾患の有無、服薬状況、肺炎の既往等)、口腔の状態(口腔衛生状態、口腔粘膜の状態、口腔乾燥の有無、歯科疾患、有床義歯の状況、咬合状態等)、口腔機能(咀嚼の状態、摂食・嚥下の状況及び構音の状況、食形態等)等のうち、患者の状態に応じた口腔管理に当たって必要な評価、歯周病検査(患者の状態等により歯周ポケット測定が困難な場合及び無歯顎者を除く)を行っていない。
 □エ 管理計画の要点を診療録に記載又は当該管理計画書の写しを診療録に添付していない。
 □オ 2回目以降の管理計画に変更があった場合に、変更の内容の要点を診療録に記載していない。
 □カ 当該指導管理の実施時刻(開始時刻と終了時刻)、指導管理の内容の要点等を診療録に記載していない。
 □キ 指導管理を20分以上実施していない。
 □ク 指導管理の実施に当たって、管理計画に基づいた定期的な口腔機能評価(摂食機能評価を含む)とその効果判定を行っていない。
 □ケ 指導管理を開始する以前に、歯周病検査を含む歯周病の治療を実施している。(歯周病の治療を開始後に摂食機能障害に対する訓練等が必要となった場合を除く)

□A 診療録に記載すべき内容(管理計画の要点、管理計画に基づいた定期的な口腔機能評価(摂食機能評価を含む)とその効果判定、指導管理の実施時刻(開始時刻と終了時刻)、指導管理の内容の要点)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

□B 在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料を算定した日以降において、当該指導管理料に含まれ別に算定できない(歯周病検査、歯周病部分的再評価検査、摂食機能療法(歯科訪問診療以外で実施されるものを除く)、歯周基本治療、歯周病安定期治療(T)、歯周病安定期治療(U)、歯周基本治療処置、在宅等療養患者専門的口腔衛生処置、機械的歯面清掃処置、)を誤って算定している例が認められたので改めること。

 7 小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料

略:小児訪問口腔リハ
□@ 算定要件を満たしていない小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料指導管理料を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 15歳未満の口腔機能の発達不全、口腔疾患又は摂食機能障害を有する患者(摂食機能療法の対象となる患者)に該当していない。
 □イ 口腔機能の向上及び口腔疾患の重症化予防を目的として、当該患者の全身の状態、口腔内の状態及び口腔機能の状態等の評価をもとにした管理計画を作成していない。
 □ウ 指導管理の開始に当たって、全身の状態(基礎疾患の状況、食事摂取の状況、呼吸管理の方法等)、口腔の状態(口腔衛生状態、歯科疾患等)、口腔機能(口腔周囲筋の状態、摂食・嚥下の状況等)等のうち、患者の状態に応じた口腔管理に当たって必要な評価を行っていない。
 □エ 管理計画の要点を診療録に記載又は当該管理計画書の写しを診療録に添付していない。
 □オ 2回目以降の管理計画に変更があった場合に、変更の内容の要点を診療録に記載していない。
 □カ 指導管理の実施時刻(開始時刻と終了時刻)、指導管理の内容の要点を診療録に記載していない。
 □キ 指導管理を20分以上実施していない。
 □ク 指導管理の実施に当たって、管理計画に基づいた定期的な口腔機能評価(口腔衛生状態の評価及び摂食機能評価を含む)と効果判定を行っていない。

□A 診療録に記載すべき内容(管理計画の要点、管理計画に基づいた定期的な口腔機能評価(口腔衛生状態の評価及び摂食機能評価を含む)と効果判定、指導管理の実施時刻(開始時刻と終了時刻)、指導管理の内容の要点)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

□B 小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料を算定した日以降において、当該指導管理料に含まれ別に算定できない(歯周病検査、摂食機能療法(歯科訪問診療以外で実施されるものを除く)、歯周基本治療、歯周基本治療処置、在宅等療養患者専門的口腔衛生処置、機械的歯面清掃処置)を誤って算定している例が認められたので改めること。

 8 在宅患者連携指導料

□@ 算定要件を満たしていない在宅患者連携指導料を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 別の医科の保険医療機関の担当医から文書による必要な診療情報の提供を受けていない。
 □イ 他職種から受けた診療情報の内容及び情報提供日並びに診療情報を基に行った診療の内容又は指導等の内容の要点及び診療日を診療録に記載していない。

 9 在宅患者緊急時等カンファレンス料

□@ 算定要件を満たしていない在宅患者緊急時等カンファレンス料を算定している例が認められたので改めること。
 □ア カンファレンスに参加した医療関係職種等の氏名、カンファレンスの要点、患者に行った指導の要点及びカンファレンスを行った日を診療録に記載していない。


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