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個別指導の歯科保険診療確認事項リスト(歯科矯正、病理診断)です。指導監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。

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歯科保険診療確認事項(11):歯科矯正、病理診断

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い弁護士です。

弁護士鈴木が力を入れる歯科個別指導に関するコラムです。

ここでは、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室が作成した歯科の保険診療確認事項リスト(歯科矯正、歯科矯正管理料、病理診断の部分)をご説明します。平成30年度版ver.1809に基づいており、
弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、以下のコラムもご覧下さい。
・ 個別指導(歯科)の上手な対応法

歯科矯正、病理診断

 1 歯科矯正:総論的事項

□@ 算定要件を満たしていない歯科矯正に係る一連の費用を算定している例が認められたので改めること。
 □ア (歯科矯正診断料、顎口腔機能診断料)に係る施設基準の届出を行っていない。

□A 保険給付の対象とならない歯科矯正に係る一連の費用を誤って算定している例が認められたので改めること。
 □ア 「厚生労働大臣が定める疾患に起因した咬合異常」に該当しない患者に対して算定している。
 □イ 「3歯以上の永久歯萌出不全に起因した咬合異常(埋伏歯開窓術を必要とするもの)」に該当しない患者に対して算定している。
 □ウ 「顎変形症(顎離断等の手術を必要とするものに限る。)の手術の前後における療養」に該当しない患者に対して算定している。

□B 歯科矯正に係る手術について、施設基準の届出を行った連携保険医療機関と異なる保険医療機関で(行っていた 、行う予定としている)例が認められたので改めること。

 2 歯科矯正診断料

□@ 算定要件を満たしていない歯科矯正診断料を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 歯科矯正セファログラム、口腔内写真、顔面写真等による評価又は分析を行っていない。
 □イ 治療計画書を作成していない。
 □ウ 治療計画書を患者又はその家族に提供していない。
 □エ 患者又はその家族に提供した治療計画書の写しを診療録に添付していない。
 □オ 歯科矯正セファログラムに基づく分析及び歯列弓の分析を行っていない。
 □カ 歯科矯正を開始するとき、動的処置を開始するとき、マルチブラケット法を開始するとき、保定を開始するとき及び顎切除等の手術を実施するとき以外の場合について算定している。
 □キ 歯科矯正診断料を算定した日から起算して6月以内に算定している。
 □ク 顎口腔機能診断料と重複して算定している。
 □ケ 届け出た専任の歯科医師以外の歯科医師により歯科矯正診断を行っている。

□A 治療計画書に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。
 □ア 全身性疾患の診断名、症状及び所見
 □イ 口腔領域の症状及び所見(咬合異常の分類、唇顎口蓋裂がある場合は裂型、口腔の生理的機能の状態等)、ヘルマンの咬合発育段階等の歯年齢等
 □ウ 歯科矯正の治療として採用すべき療法、開始時期及び療養上の指導内容等
 □エ 歯科矯正に関する医療を担当する保険医療機関名、担当歯科医師の氏名
 □オ 顎離断等の手術を担当する保険医療機関名及び担当歯科医師又は担当医師の氏名

 3 顎口腔機能診断料

□@ 算定要件を満たしていない顎口腔機能診断料を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 顎離断等の手術を必要とする患者でない。
 □イ 咀嚼筋筋電図、下顎運動等の検査、歯科矯正セファログラム、口腔内写真、顔面写真、予測模型等による評価又は分析を行っていない。
 □ウ 治療計画書を作成していない。
 □エ 歯科矯正に関する医療を担当する保険医療機関と顎離断等の手術を担当する保険医療機関が連携して治療計画書を作成していない。
 □オ 治療計画書を患者又はその家族に提供していない。
 □カ 患者又はその家族に提供した治療計画書の写しを診療録に添付していない。
 □キ 歯科矯正セファログラムに基づく分析及び歯列弓の分析を行っていない。
 □ク 歯科矯正を開始するとき、動的処置を開始するとき、マルチブラケット法を開始するとき、顎離断等の手術を開始するとき及び保定を開始するとき以外の場合について算定している。
 □ケ 顎口腔機能診断料を算定した日から起算して6月以内に算定している。
 □コ 届け出た専任の常勤歯科医師以外の歯科医師により顎口腔機能診断を行っている。

□A 治療計画書に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。
 □ア 全身性疾患の診断名、症状及び所見
 □イ 口腔領域の症状及び所見(咬合異常の分類、唇顎口蓋裂がある場合は裂型、口腔の生理的機能の状態、頭蓋に対する上下顎骨の相対的位置関係の分類等)、ヘルマンの咬合発育段階等の歯年齢等
 □ウ 歯科矯正の治療として採用すべき療法、開始時期及び療養上の指導内容等
 □エ 歯科矯正に関する医療を担当する保険医療機関及び顎離断等の手術を担当する保険医療機関が共同して作成した手術予定等年月日を含む治療計画書、計画策定及び変更年月日等
 □オ 顎離断等の手術を担当する保険医療機関名及び担当歯科医師又は担当医師の氏名
 □カ 歯科矯正に関する医療を担当する保険医療機関名、担当歯科医師の氏名等

 4 歯科矯正管理料

□@ 算定要件を満たしていない歯科矯正管理料を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 患者又はその家族に提供すべき歯科矯正管理料に係る文書を作成していない。
 □イ 歯科矯正管理料に係る文書を患者又はその家族に提供していない。
 □ウ 患者又はその家族に提供した歯科矯正管理料に係る文書の写しを診療録に添付していない。
 □エ 同一月内に2回以上算定している。
 □オ 当該保険医療機関において歯科矯正の動的治療を行っていない。
 □カ 経過模型による歯の移動等の管理を行っていない。

□A 歯科矯正管理料に係る文書に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。
 □ア 病名、症状、療養上必要な指導(矯正装置の取扱い、口腔内衛生、栄養、日常生活その他療養上必要な指導)
 □イ 計画的な歯科矯正管理の状況(治療計画の策定及び変更年月日を含む。)
 □ウ 保険医療機関名、当該管理を行った主治の歯科医師の氏名
 □エ 顎切除、顎離断等の手術を必要とする療養を行う場合における当該手術を担当する保険医療機関名及び担当歯科医師又は担当医師の氏名

 5 歯科矯正セファログラム

□@ 歯科矯正に係る一連の画像診断として、歯科矯正セファログラムと歯科パノラマ断層撮影を同時に行った場合に、歯科パノラマ断層撮影の診断料を所定点数で誤って算定している例が認められたので改めること。

 6 模型調製

□@ (平行模型、顎態模型、予測模型)の種類について、誤って算定している例が認められたので改めること。

 7 動的処置

□@ 算定要件を満たしていない動的処置を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 装着に規定する力系に関するチャートに基づいていない。

□A 装着を算定した場合に、当該費用に含まれ別に算定できない動的処置を誤って算定している例が認められたので改めること。

□B 帯環装着のためのセパレーティングのみで、動的処置を誤って算定している例が認められたので改めること。

 8 咬合採得

□@ マルチブラケット装置又はフィクスドリテーナーを製作する場合に、算定できない咬合採得を誤って算定している例が認められたので改めること。

□A 算定要件を満たしていない咬合採得「2 困難なもの」を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 「困難なもの」(先天性異常が硬組織に及ぶ場合若しくは顎変形症の場合であって前後又は側方の顎の狭窄を伴うための顎の拡大の必要がある場合)に該当していない。

 9 装着

□@ 算定要件を満たしていないフォースシステムの加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 診療録に記載すべき内容(口腔内の状況、力系に関するチャート、治療装置の名称及び設計)を記載していない。
 □イ 力系に関するチャートを作成していない。
 □ウ 力系に関するチャートを診療録に添付していない。

□A 診療録に記載すべき内容(口腔内の状況、力系に関するチャート、治療装置の名称及び設計)について、記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。

□B 算定できない装着を誤って算定している例が認められたので改めること。
 □ア 第2回目以降の装着
 □イ ボーダータイプの拡大装置
 □ウ スケレトンタイプの拡大装置
 □エ マルチブラケット装置の装着時の結紮
 □オ 歯科矯正用アンカースクリューの装着
 □カ フィクスドリテーナーの装着
 □キ 埋伏歯開窓術の伴う牽引装置の装着

 10 矯正装置

□@ アクチバトールでないものをアクチバトールとして誤って算定している例が認められたので改めること。

□A プレートタイプリテーナーの製作に当たり、所定点数に含まれ別に算定できない人工歯料を誤って算定している例が認められたので改めること。

□B メタルタイプリテーナーの製作に当たり、所定点数に含まれ別に算定できない鉤等に係る費用及び人工歯料を誤って算定している例が認められたので改めること。

 11 病理診断

口腔病理診断料
□@ 算定要件を満たしていない口腔病理診断料を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 当該保険医療機関以外に勤務する病理診断を行う歯科医師又は医師が、当該保険医療機関に出向いて病理診断を行った場合等、当該保険医療機関における勤務の実態がない場合に、口腔病理診断料を算定している。
 □イ 病理学的検査を専ら担当する歯科医師又は医師が当該保険医療機関以外の場所で病理診断に従事している。
 □ウ 届出された専任の常勤歯科医師又は医師以外の歯科医師又は医師が病理診断を行っている。

□A 当該保険医療機関の病理学的検査を専ら担当する歯科医師又は医師(常勤、非常勤)に係る保険医登録をしていないにもかかわらず、口腔病理診断料を誤って算定していたので改めること。


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