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個別指導の歯科保険診療確認事項リスト(基本診療料、入院料)です。指導監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。

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歯科保険診療確認事項(2):基本診療料、入院料

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い弁護士です。

弁護士鈴木が力を入れる歯科個別指導に関するコラムです。

ここでは、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室が作成した歯科の保険診療確認事項リスト(基本診療料、初・再診料、入院料、入院基本料の部分)をご説明します。平成30年度版ver.1809に基づいており、
弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、以下のコラムもご覧下さい。
・ 個別指導(歯科)の上手な対応法

基本診療料

 1 初・再診料

《歯科初(再)診料》略:初(再)診 《地域歯科診療支援病院歯科初(再)診料》略:病初(再)診→【施設基準】
□@ 院内感染防止対策に係る施設基準の届出を行っていないにもかかわらず、注1の後段に規定する基本診療料を算定せずに所定点数を誤って算定している例が認められたので改めること。

□A (健康診断と同時に、保険給付外での治療中に、)当該保険医療機関において医療保険給付の対象となる診療を受けた場合に、算定できない初診料を誤って算定している例が認められたので改めること。

□B 診療が継続性していると推定される場合に対して(歯科初診料、地域歯科診療支援病院歯科初診料)を誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。

□C 歯周疾患等の慢性疾患である場合等であって、同一の疾病又は負傷に係る診療が継続していると推定される場合に(歯科初診料、地域歯科診療支援病院歯科初診料)を誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。

□D (歯科疾患管理料、歯科疾患在宅療養管理料)を算定して管理計画書に基づく一連の治療が終了した日から2月以内に(歯科初診料、地域歯科診療支援病院歯科初診料)を誤って算定している例が認められたので改めること。

□E 歯冠修復又は欠損補綴において、一連の行為のために同日に2以上の再診を行った場合に、算定できない複数回の(歯科再診料、地域歯科診療支援病院歯科再診料)を誤って算定している例が認められたので改めること。

□F 電話再診とは認められないものについて、算定できない(歯科再診料、地域歯科診療支援病院歯科再診料)を誤って算定している例が認められたので改めること。

□G その他

 2 初・再診料の加算

《歯科診療特別対応加算》略:特
□@ 算定要件を満たしていない歯科診療特別対応加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 患者が著しく歯科診療が困難な者に該当していない。
 □イ 当該加算を算定した日の患者の状態を診療録に記載していない。

□A 歯科診療特別対応加算に係る診療録に記載すべき内容(算定した日の患者の状態)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の患者の状態に応じて適切に記載すること。

《初診時歯科診療導入加算》略:特導
□@ 算定要件を満たしていない初診時歯科診療導入加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 患者が著しく歯科診療が困難な者に該当していない。
 □イ 歯科治療環境に円滑に適応できるような技法に該当していない。
 □ウ 当該加算を算定した日の(患者の状態、用いた専門的技法の名称)を診療録に記載していない。

□A 初診時歯科診療導入加算に係る診療録に記載すべき内容(算定した日の患者の状態、用いた専門的技法の名称)について、(画一的に記載している、記載が不十分な)例が認められたので、個々の患者の状態に応じて適切に記載すること。

《歯科診療特別対応連携加算》略:歯特連 →【施設基準】
□@ 算定要件を満たしていない歯科診療特別対応連携加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 基本診療料に係る歯科診療特別対応加算を算定していないにもかかわらず、当該加算を算定している。
 □イ 別の歯科診療所から文書による診療情報提供を受けていないにもかかわらず、当該加算を算定している。

《乳幼児加算、乳幼児時間外加算、乳幼児休日加算、乳幼児深夜加算、時間外加算、休日加算、深夜加算》
□@ 算定要件を満たしていない(乳幼児加算、乳幼児時間外加算、乳幼児休日加算、乳幼児深夜加算、時間外加算、休日加算、深夜加算)を算定している例が認められたので改めること。

入院料等

 1 入院の指示

□@ 継続的な医学管理や処置等を行わず、単に覚醒、休養等の目的で病床を使用したものを入院として取り扱っている不適切な例が認められたので改めること。

 2 入院基本料

□@ 入院基本料について、次の例が認められたので改めること。
 □ア 当該保険医療機関における入院期間を確認していない。
 □イ 過去3か月以内の入院の有無を確認していない。
 □ウ 過去3か月以内に入院がある場合に、その入院の理由を確認していない。
 □エ 同一傷病による入院である場合、前保険医療機関における入院期間、算定入院基本料等及び入院に係る傷病名を前保険医療機関又は保険者に照会していない。
 □オ 当該患者の入院履歴に係る問い合わせに対して速やかに対応できる体制(退院証明書の交付)を整備していない。

□A 外泊期間中の入院基本料について、基本点数の15%で算定すべきものを所定点数で誤って算定している例が認められたので改めること。

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