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個別指導の歯科保険診療確認事項リスト(歯冠修復、欠損補綴、手術、麻酔)です。指導監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。

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歯科保険診療確認事項(10):手術、麻酔、歯冠修復、欠損補綴

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い弁護士です。

弁護士鈴木が力を入れる歯科個別指導に関するコラムです。

ここでは、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室が作成した歯科の保険診療確認事項リスト(手術、抜歯手術、麻酔、歯冠修復、欠損補綴、クラウン・ブリッジ維持管理料、有床義歯の部分)をご説明します。平成30年度版ver.1809に基づいており、
弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、以下のコラムもご覧下さい。
・ 個別指導(歯科)の上手な対応法

手術、麻酔、歯冠修復、欠損補綴

 1 抜歯手術

略:抜歯 又は T.EXT
□@ 抜歯手術(難抜歯加算、埋伏歯)における(症状、所見、手術内容)について、(診療録に記載していない、診療録への記載が不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

□A 抜歯の所定点数に含まれる抜歯と同時に行う(歯槽骨の整形、 )等の費用を誤って算定している例が認められたので改めること。

《難抜歯加算》
□@ 算定要件を満たしていない難抜歯加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 歯根肥大、骨の癒着歯、歯根彎曲等に対して骨の開さく又は歯根分離術等を行っていない場合に難抜歯加算を算定している。

《埋伏歯》
□@ 算定要件を満たしていない抜歯手術(「4 埋伏歯」、「4 埋伏歯」及び下顎完全埋伏智歯(骨性)若しくは下顎水平埋伏智歯の場合の加算)を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 骨性の完全埋伏歯又は歯冠部が3分の2以上の骨性埋伏である水平埋伏智歯ではない。

 2 歯根嚢胞摘出手術

□@ 算定要件を満たしていない歯根嚢胞摘出手術を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 歯根嚢胞の大きさが歯冠大に満たないものに係る手術を、歯根嚢胞摘出手術「1 歯冠大のもの」としている。
 □イ 歯根嚢胞の大きさが拇指頭大に満たないものに係る手術を、歯根嚢胞摘出手術「2 拇指頭大のもの」としている。
 □ウ 歯根嚢胞の大きさが鶏卵大に満たないものに係る手術を、歯根嚢胞摘出手術「3 鶏卵大のもの」としている。

□A 隣接する複数歯にまたがる単一嚢胞の摘出を行ったものについて、歯数単位で複数の歯根嚢胞摘出手術として誤って算定している例が認められたので改めること。

□B 歯根嚢胞摘出手術における(症状、所見、手術内容、予後)について、(診療録に記載していない、診療録への記載が不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

 3 口腔内消炎手術

□@ 算定要件を満たしていない口腔内消炎手術を算定している例が認められたので改めること。
 □ア (手術部位、症状及び手術内容の要点)を診療録に記載していない。

□A 同一病巣に対する口腔内消炎手術を同時に2以上実施した場合に、主たる手術のみにより算定すべきであるにもかかわらず、誤って複数回算定している例が認められたので改めること。

□B 同一部位に対し短期間に繰り返し算定している不適切な例が認められたので、適切な診断、治療を行うこと。

□C 診療録に記載すべき内容(手術部位、症状及び手術内容の要点)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

 4 その他の手術

□@ ( )の手術内容について、(診療録に記載していない、診療録への記載が不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

□A 同一手術野又は同一病巣につき、2以上の手術を同時に行った場合において、それぞれの手術を(又は手術の費用を)誤って算定している例が認められたので改めること。
 ・主たる手術の名称【 】
 ・従たる手術の名称【 】

□B 手術当日に行われた手術に伴う処置の費用は手術の所定点数に含まれるにもかかわらず、誤って別に算定している例が認められたので改めること。(手術( )に伴って処置( )を算定している。)

 5 伝達麻酔・浸潤麻酔

□@ 伝達麻酔について、下顎孔又は眼窩下孔以外の部位に実施した際に算定している不適切な例が認められたので改めること。

□A (伝達麻酔、浸潤麻酔)における麻酔薬剤の名称、使用量について、(診療録に記載していない、診療録への記載が不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

□B 麻酔の費用を算定できない場合においても、麻酔を行った際には、(麻酔方法、麻酔薬剤の名称、使用量)を診療録に記載すること。

 6 吸入鎮静法

略:IS
□@ 吸入鎮静法について、実態と異なる実施時間で誤って算定している例が認められたので改めること。

 7 静脈内鎮静法

略:静鎮
□@ 算定要件を満たしていない静脈内鎮静法を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 術前、術中及び術後の管理の記録を診療録に添付していない。

 8 静脈麻酔

□@ 「静脈内鎮静法」として算定すべきものを、「静脈麻酔」として誤って算定している例が認められ
たので改めること。

 9 マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔

□@ 算定要件を満たしていない閉鎖循環式全身麻酔を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 麻酔施行時に閉鎖循環式全身麻酔器を患者に接続した時刻及び離脱した時刻を(麻酔記録、診療録)に記載していない。

□A 「静脈麻酔」として算定すべきものを、「マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔」として誤って算定している例が認められたので改めること。

 10 麻酔管理料(T)

□@ 算定要件を満たしていない麻酔管理料(T)を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 麻酔前後の診察及び麻酔の内容を診療録に記載していなかった又は麻酔前後の診察について記載された麻酔記録又は麻酔中の麻酔記録の診療録への添付を行っていない。
 □イ 常勤の麻酔科標榜医が麻酔実施日以外の日に麻酔前後の診察を行っていない。
 □ウ 常勤の麻酔科標榜医による閉鎖循環式全身麻酔を行っていない。
 □エ 届け出た麻酔科標榜医以外の医師が麻酔管理を行っている。

 11 補綴時診断料

略:補診
□@ 算定要件を満たしていない補綴時診断料を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等についての要点を診療録に記載していない。
 □イ 診療録に記載すべき内容(製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等の要点)が実態と異なっている。

□A 診療録に記載すべき内容(製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等の要点)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

□B 「1 補綴時診断(新製の場合)」を算定後、当該有床義歯に対して、新たに人工歯及び義歯床を追加した場合に、前回補綴時診断料を算定した日から起算して3月以内に算定できない補綴時診断料を誤って算定している例が認められたので改めること。

□C 新たに生じた欠損部の補綴に際して「2 補綴時診断(1以外の場合)」を算定後、再度、人工歯及び義歯床を追加する場合に、前回補綴時診断料を算定した日から起算して3月以内に算定できない補綴時診断料を誤って算定している例が認められたので改めること。

□D 補綴時診断料を算定した場合は、補綴物の診断設計に基づき、患者に装着する予定の補綴物について、義歯、ブリッジ等の概要図、写真等を用いて患者に効果的に情報提供すること。

 12 クラウン・ブリッジ維持管理料

略:補管 又は 維持管 →【届出】
□@ 算定要件を満たしていないクラウン・ブリッジ維持管理料を算定している例が認められたので改めること。
 □ア クラウン・ブリッジ維持管理料に係る届出を行っていない。
 □イ 患者に対して文書により当該維持管理に係る情報提供を行っていない。
 □ウ クラウン・ブリッジ維持管理の対象とならない歯冠修復及び欠損補綴等(乳歯に対する歯冠修復及び欠損補綴、歯科用金属を原因とする金属アレルギー患者に対して装着した(硬質レジンジャケット冠、CAD/CAM冠、高強度硬質レジンブリッジ)、すべての支台をインレーとするブリッジ、インレー、6歳未満の乳幼児又は著しく歯科診療が困難な者に対する加算を行った場合、歯科訪問診療料を算定した場合)を当該維持管理料の対象として算定している。
 □エ 患者に提供した文書の写しを診療録に添付していない。

□A クラウン・ブリッジ維持管理を行っている歯冠補綴物又はブリッジを装着した歯に対して、充填を行った場合の一連の費用を誤って算定している例が認められたので改めること。

□B クラウン・ブリッジ維持管理を行っている歯冠補綴物又はブリッジが脱離した場合に装着材料料以外の再装着に係る費用を誤って算定している例が認められたので改めること。

□C クラウン・ブリッジ維持管理期間中に、当該補綴部位に係る新たな歯冠補綴物又はブリッジの製作・装着した場合の一連の費用を誤って算定している例が認められたので改めること。

□D 患者への提供文書に記載すべき内容(クラウン・ブリッジ維持管理料の趣旨、補綴部位、装着日、保険医療機関名)について、記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。

□E クラウン・ブリッジの維持管理を実施する旨を届け出た保険医療機関で製作された補綴物は、文書を提供していない場合であってもクラウン・ブリッジ維持管理の対象となることから、2年以内の適正な管理を行うこと。

 13 テンポラリークラウン

略:TeC
□@ 前歯部のみに算定が認められているテンポラリークラウンを、臼歯部で誤って算定している例が認められたので改めること。

□A 1歯につき1回に限り算定すべきテンポラリークラウンを、1歯に複数回誤って算定している例が認められたので改めること。

□B テンポラリークラウンの装着において、所定点数に含まれ別に算定できない(装着に係る費用、装着材料料)を誤って算定している例が認められたので改めること。

 14 歯冠形成・歯冠修復

《歯冠形成》[M001] 略:PZ KP 《う蝕歯即時充填形成》[M001-2] 略:充形 《う蝕歯無痛的窩洞形成加算》 略:う蝕無痛 →【施設基準】
□@ 算定要件を満たしていないう蝕歯無痛的窩洞形成加算を算定している例が認められたので改めること。
 □ア う蝕歯無痛的窩洞形成加算に係る施設基準の届出を行っていない。

□A (エアータービン等歯科用切削器具を用いた、伝達麻酔を行った)場合において、う蝕歯無痛的窩洞形成加算を誤って算定している例が認められたので改めること。

《充填》[M009] 略:光重合型複合レジン 光CR充
□B (隣接面を含まない窩洞、前歯部切端又は切端隅角のみのもの、)対して行う充填を、「複雑なもの」として誤って算定している例が認められたので改めること。

□C 隣接面を含まない(歯頸部、歯の根面部)の(う蝕、非う蝕性の実質欠損)に対する充填を、「複雑なもの」として誤って算定している例が認められたので改めること。

□D 歯内療法を行うに当たって製作した隔壁について、充填として誤って算定している例が認められたので改めること。

□E 同一歯面の複数窩洞に対する充填に係る保険医療材料料について、1窩洞として取り扱うべきものを、複数窩洞の充填として誤って算定している例が認められたので改めること。

□F 同一部位に対するう蝕歯即時充填形成及び充填を極めて短期間に繰り返し算定している不適切な例が認められたので改めること。

□G (修復した歯の部位(面)、充填に使用した材料名)について、診療録への記載が不十分な例が認められたので、適切に記載すること。

《金属歯冠修復》[M010] 略:MC、全部金属冠:FMC 、《レジン前装金属冠》[M011] 略:前装MC
《非金属歯冠修復》[M015] レジンインレ-:RIn、 硬質レジンジャケット冠:HJC
《CAD/CAM冠》[M015-2] 略:CAD/CAM冠:歯CAD
《高強度硬質レジンブリッジ》[ M017-2] 略:HRBr

□@ 歯冠形成に付随して行った(浸潤麻酔、う蝕処置、歯髄保護処置、 )について、算定できないにもかかわらず所定点数を誤って算定している例が認められたので改めること。

□A 算定要件を満たしていない(CAD/CAM冠、硬質レジンジャケット冠、高強度硬質レジンブリッジ)に係る一連の費用を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 歯科用金属を原因とする金属アレルギーを有する患者において、(臼歯部、大臼歯部)に対して(CAD/CAM冠、硬質レジンジャケット冠、高強度硬質レジンブリッジ)により歯冠修復を行った場合に、医師からの診療情報提供(診療情報提供料の様式に準じるもの)に基づいていない。

□B (CAD/CAM冠、高強度硬質レジンブリッジ)を装着する際に、歯質に対する接着性を向上するための内面処理(アルミナ・サンドブラスト処理及びシランカップリング処理等)を行っていないにもかかわらず、装着に係る加算を誤って算定していたので改めること。

□C 使用材料名について、診療録への記載が不十分な例が認められたので、適切に記載すること。(補綴物等の使用材料名、(支台築造、印象採得、装着)に係る使用材料名、 )

 15 ブリッジ

略:ブリッジ:Br、ポンティック:Pon
□@ 「ブリッジについての考え方2007」(平成19 年11 月 日本歯科医学会)の指数から算出した結果、要件を満たしていない不適切なブリッジが認められたので改めること。( )

□A 使用材料名について、診療録への記載が不十分な例が認められたので、適切に記載すること。(補綴物等の使用材料名、(支台築造、印象採得、装着)に係る使用材名、 )

□B 一装置のブリッジであるにもかかわらず、単冠とブリッジとに分けて誤って算定している例が認められたので改めること。

 16 有床義歯

《有床義歯》
□@ レジン系印象材若しくはラバー系印象材等を用いて咬合圧印象を行った場合又はフレンジテクニック、マイオモニターによる印象若しくは各個トレー及び歯科用インプレッションコンパウンドを用いて筋圧形成を行い、ラバー系印象材等を用いて機能印象を行った場合以外で、特殊印象を誤って算定している例が認められたので改めること。

□A 即時義歯の仮床試適は算定できないにもかかわらず、誤って算定している例が認められたので改めること。

□B 暫間義歯に係る一連の費用は算定できないにもかかわらず、誤って算定している例が認められたので改めること。

□C 残根歯に対して、適切な歯内療法及び根面被覆処置を行わずに残根上義歯を製作している例が認められたので改めること。

□D 高齢者で根管が閉鎖して歯内療法が困難な場合等、やむを得ず残根歯に対して、歯内療法及び根面被覆処置が完了できなかった場合に義歯を製作したとき、その理由について、(診療録に記載していない、診療録への記載が不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

□E (鋳造鉤、線鉤、コンビネーション鉤、バー)の(種類、保険医療材料)について、誤って算定している例が認められたので改めること。

□F (人工歯、義歯床)の保険医療材料について、誤って算定している例が認められたので改めること。

□G 補強線を(屈曲、鋳造)バーとして誤って算定している例が認められたので改めること。

《間接支台装置》
□@ 鉤歯1 歯につき複数の支台装置を誤って算定している例が認められたので、複数の支台装置を用いた場合は主たるものにより算定すること。

《保持装置》 [M023 バー]
□@ 保持装置(1歯欠損に相当する孤立した中間欠損部位を含む有床義歯において鋳造バー又は屈曲バーと当該欠損部に用いる人工歯を連結するために使用される小連結子)に該当しないにもかかわらず、保持装置として誤って算定している例が認められたので改めること。

 17 有床義歯修理

略:床修理
□@ 算定要件を満たしていない有床義歯修理を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 修理内容の要点を診療録に記載していない。

□A 総義歯又は9歯以上の局部義歯において、咬合高径を調整する目的で人工歯の咬合面にレジンを添加し咬合の再形成を行った場合又は当該義歯の床縁形態を修正する目的で当該義歯の床縁全周にわたりレジンを追加し床延長する場合に1回に限り算定すべき有床義歯修理を、誤って複数回算定している例が認められたので改めること。

□B (短期間に繰り返し有床義歯修理、長期間にわたり月1回以上有床義歯修理)を行っている例が認められたので、適切な有床義歯の修理及び管理を行うこと。

□C 診療録に記載すべき内容(修理内容の要点)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

□D 新たに製作した有床義歯を装着した日から起算して6月以内に、当該有床義歯の修理を行った場合に所定点数の100 分の50 に相当する点数で算定すべきものを、所定点数で誤って算定している例が認められたので改めること。

《歯科技工加算》 略:歯科技工加算1:歯技工1、歯科技工加算2:歯技工2 →【施設基準】
□@ 算定要件を満たしていない歯科技工加算(1、2)を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 歯科技工加算(1、2)に係る施設基準の届出を行っていない。
 □イ 破折した義歯を患者から預かった当日に、修理・装着していない場合に、歯科技工加算1を算定している。
 □ウ 破折した義歯を患者から預かった日から起算して2日を超えて、修理・装着した場合に、歯科技工加算を算定している。
 □エ 預かり日、修理を担当する歯科技工士の氏名、修理の内容を診療録に記載していない。

□A 診療録に記載すべき内容(預かり日、修理を担当する歯科技工士の氏名、修理の内容)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

 18 有床義歯内面適合法

略:有床義歯内面適合法「1 硬質材料を用いる場合」:床裏装(硬)又は床適合(硬)有床義歯内面適合法「2 軟質材料を用いる場合」:床裏装(軟)又は床適合(軟)
□@ 算定要件を満たしていない有床義歯内面適合法「2 軟質材料を用いる場合」を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 「2 軟質材料を用いる場合」の算定に当たって、顎堤吸収の状態、顎堤粘膜の状態等、症状の要点及び使用した材料名を診療録に記載していない。
 □イ 旧義歯において「2 軟質材料を用いる場合」を算定した患者に対して新たに有床義歯を製作し、引き続き軟質材料を用いた場合において、同じ特定保険医療材料を使用していない。

□A 下顎総義歯以外に対して、有床義歯内面適合法「2 軟質材料を用いる場合」を誤って算定している例が認められたので改めること。

□B 極めて短期間に繰り返し行われた有床義歯内面適合法(有床義歯床裏装)を算定している不適切な例が認められたので改めること。

□C 有床義歯の新製を予定している場合に、旧義歯について算定できない有床義歯内面適合法(有床義歯床裏装)を誤って算定している例が認められたので、有床義歯修理により算定すること。

□D 新たに製作した有床義歯を装着した日から起算して6月以内に、当該有床義歯の有床義歯内面適合法(有床義歯床裏装)を行った場合に所定点数の100 分の50 に相当する点数で算定すべきものを、所定点数で誤って算定している例が認められたので改めること。

□E 新たに製作した有床義歯(即時義歯又は軟質裏装材を用いる場合を除く)を装着した日から1 月以内に算定できない有床義歯内面適合法(有床義歯床裏装)を誤って算定している例が認められたので改めること。

□F 有床義歯内面適合法(有床義歯床裏装)に係る実施内容について、(診療録に記載していない、診療録への記載が不十分)な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

 19 その他

□@ 未来院請求に当たっては、装着予定日から1月以上経過して行うこと。


個別指導、監査に悩む歯科医の方は、お電話下さい。対応方法を弁護士がアドバイスし、指導監査に同席します。

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