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個別指導の歯科保険診療確認事項リスト(処置、歯内療法)です。指導監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。

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歯科保険診療確認事項(9):処置(う蝕処置、歯内療法等)

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い弁護士です。

弁護士鈴木が力を入れる歯科個別指導に関するコラムです。

ここでは、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室が作成した歯科の保険診療確認事項リスト(処置、う蝕処置、咬合調整、歯髄保護処置、歯内療法、外科後処置、歯科ドレーン法、暫間固定、口腔内装置調整・修理、有床義歯床下粘膜調整処置、機械的歯面清掃処置、フッ化物歯面塗布処置の部分)をご説明します。平成30年度版ver.1809に基づいており、
弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、以下のコラムもご覧下さい。
・ 個別指導(歯科)の上手な対応法

処置

 1 う蝕処置

略:う蝕
□@ 算定要件を満たしていないう蝕処置を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 留意事項通知に示す暫間充填のいずれにも該当していない。
 □イ 算定部位ごとに処置内容等を診療録に記載していない。

□A 歯冠修復の当日に同一歯に対して行ったう蝕処置の費用は歯冠修復の所定点数に含まれ別に算定できないにもかかわらず、誤って算定している例が認められたので改めること。

□B 支台築造又は支台築造印象と同日に同一歯に行ったう蝕処置の費用はそれぞれの所定点数に含まれ別に算定できないにもかかわらず、誤って算定している例が認められたので改めること。

□C 診療録に記載すべき内容(処置内容等)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

 2 咬合調整

略:咬調
□@ 算定要件を満たしていない咬合調整を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 留意事項通知に示す咬合調整のいずれにも該当していない。
 □イ 歯冠形態の修正を行った際に、修正理由、修正箇所等を診療録に記載していない。

□A 同一初診期間中に(歯周炎、歯ぎしり)に対して歯の削合を行った場合1回に限り算定すべき咬合調整を、誤って複数回算定している例が認められたので改めること。

□B 同一初診期間中に(過重圧を受ける歯の切縁、咬頭の過高部、別の歯科の保険医療機関において製作された金属歯冠修復物等の過高部)の削合を行った場合1回に限り算定すべき咬合調整を、誤って複数回算定している例が認められたので改めること。

□C 新たな義歯の製作又は義歯修理時の鉤歯と鉤歯の対合歯にレスト製作のために削合した場合、新たな義歯の製作又は義歯修理の実施1回につき1回に限り算定すべき咬合調整を、誤って複数回算定している例が認められたので改めること。

□D 修理を行った有床義歯に対して再度義歯修理(鉤等の追加)を行うに当たり、鉤歯と鉤歯の対合歯をレスト製作のために削合した場合、前回の咬合調整の算定日から起算して3月以内であるにもかかわらず、算定している例が認められたので改めること。

□E 同一初診期間中に歯冠形態の修正を行った場合1回に限り算定すべき咬合調整を、誤って複数回算定している例が認められたので改めること。

□F 歯内治療に伴う患歯の安静を目的として行う歯の削合に係る費用は抜髄又は感染根管処置に含まれ別に算定できないにもかかわらず、咬合調整を誤って算定している例が認められたので改めること。

□G 抜歯手術に伴う患歯の安静を目的として行う歯の削合に係る費用は抜歯手術に含まれ別に算定できないにもかかわらず、咬合調整を誤って算定している例が認められたので改めること。

□H 「1歯以上10 歯未満」の咬合調整として算定すべきものについて、「10 歯以上」の咬合調整として所定点数を誤って算定している例が認められたので改めること。

□I 歯冠形態の修正を行った際に、診療録に記載すべき内容(修正理由、修正箇所等)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

 3 歯髄保護処置

略:PCap
□@ 算定要件を満たしていない歯髄保護処置を算定している例が認められたので改めること。
 □ア (歯髄温存療法、直接歯髄保護処置)を行った際に、処置内容、経過観察期間等の患者に説明した内容の要点を診療録に記載していない。

□A 歯髄温存療法後の経過観察中に算定できないう蝕処置を誤って算定している例が認められたので改めること。

□B (歯髄温存療法、直接歯髄保護処置)を行った際に、診療録に記載すべき内容(処置内容、経過観察期間等の患者に説明した内容の要点)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

 4 知覚過敏処置

略:Hys処
□@ (歯冠形成、印象採得、咬合採得、仮着、装着)と同時に算定できない知覚過敏処置を誤って算定している例が認められたので改めること。

□A 「3歯まで」の知覚過敏処置として算定すべきものについて、「4歯以上」の知覚過敏処置として誤って算定している例が認められたので改めること。

□B 知覚過敏処置を長期にわたり繰り返し算定している例が認められたので、臨床症状や予後について十分検討したうえで適切な治療を行うこと。

□C 症状、所見、治療内容、予後等について、(診療録に記載していない、診療録への記載が不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

 5 う蝕薬物塗布処置

略:サホ塗布
□@ 不適切なう蝕薬物塗布処置を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 医薬品医療機器等法の承認を受けた用法と異なった用法でフッ化ジアンミン銀を使用している。

 6 歯内療法

《根管充填》[I008] 略:根充 又は RCF
□@ 根管充填を含む一連の根管治療の費用の算定において、実際の根管数に基づかず誤って算定している例が認められたので改めること。( 根管で算定すべきものを 根管で誤って算定している。)

□A 加圧根管充填処置を算定しない場合においても、根管充填を行った際には必要に応じて歯科エックス線撮影を実施し、適確な診断を基に適切な治療を行うこと。

□B 根管充填と同日に(冠製作、ブリッジ製作)に着手していて根管充填後の治癒経過が考慮されていない例が認められたので、歯内療法終了後の経過観察を適切に行うこと。

《加圧根管充填処置》[I008-2] 略:CRF
□@ 算定要件を満たしていない加圧根管充填処置を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 気密な根管充填を行っていない。
 □イ 複根管の歯において、一部の根管で気密な根管充填を行っていない。
 □ウ 根管充填後に歯科エックス線撮影により根管充填の状態を確認していない。
 □エ 根管充填後に撮影した歯科用エックス線画像が根管充填の確認に利用できない。
 □オ クラウン・ブリッジ維持管理料に係る届出を行っていない。

《抜歯を前提とした歯内療法》
□@ 抜歯を前提とした急性症状の消退のための根管拡大等について、単根管以外の感染根管処置の所定点数を誤って算定している例が認められたので改めること。

□A 抜歯を前提とした消炎のための根管拡大後の根管貼薬について、(複数回、 「2 2根管」として、 「3 3根管以上」として)誤って算定している例が認められたので改めること。

□B 抜歯を前提とした急性症状の消退のための根管拡大等に係る症状、所見、治療内容について、(診療録に記載していない、診療録への記載が不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

 7 外科後処置

□@ 算定要件を満たしていない(口腔内外科後処置、口腔外外科後処置)を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 蜂窩織炎や膿瘍形成等の術後に滲出液、血液等の貯留が予想される患者に対して、歯科治療上必要があってドレーン(I009-3に掲げる歯科ドレーン法における持続的な吸引を行うものは除く。)を使用した場合以外である。

□A 手術当日に実施した(口腔内外科後処置、口腔外外科後処置)は手術の所定点数に含まれ別に算定できないにもかかわらず、誤って算定している例が認められたので改めること。

《後出血処置》
□@ 算定要件を満たしていない後出血処置を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 抜歯又は智歯歯肉弁切除等の術後、後出血を起こし簡単に止血(圧迫等により止血)できない場合以外である。
 □イ 後出血処置に係る症状、所見、処置内容等について、(診療録に記載していない、診療録への記載が不十分である)。

 8 歯科ドレーン法

□@ 算定要件を満たしていない歯科ドレーン法を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 持続的(能動的)な吸引を行っていない。
 (例:ペンローズドレーンを使用した場合、 )

□A 手術当日に実施した歯科ドレーン法は手術の所定点数に含まれ別に算定できないにもかかわらず、誤って算定している例が認められたので改めること。

 9 暫間固定

略:TFix
《暫間固定「1 簡単なもの」》

□@ 歯周外科手術後に必要があって行う暫間固定について、前回暫間固定を行った日から起算して6月を経過せずに再度同一顎に暫間固定を行った場合に、「1 簡単なもの」を誤って算定している例が認められたので改めること。

□A 同日又は他日にかかわらず1顎に2か所以上行っても1顎単位で算定すべき「1 簡単なもの」を、誤って複数回算定している例が認められたので改めること。

□B 歯周外科手術(歯数が4歯未満)と同時に暫間固定を行った場合に、歯周外科手術の費用に含まれ別に算定できない暫間固定(「1 簡単なもの」)を誤って算定している例が認められたので改めること。

《暫間固定「2 困難なもの」》
□@ 算定要件を満たしていない暫間固定「2 困難なもの」を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 固定源となる歯を歯数に含めない歯周外科手術を行った歯数が4歯未満の暫間固定の費用を「2困難なもの」として算定している。

□A 歯周外科手術後に必要があって行う暫間固定について、前回暫間固定を行った日から起算して6月を経過せずに再度同一部位に暫間固定を行った場合に、「2 困難なもの」を誤って算定している例が認められたので改めること。

□B 固定した歯数にかかわらず「1 簡単なもの」で算定すべき歯周外科手術前の暫間固定を、「2困難なもの」として誤って算定している例が認められたので改めること。

《その他》
□@ (テンポラリークラウン、リテイナー)を算定し、当該装置を利用して暫間固定を行ったものについて、算定できない暫間固定の所定点数を誤って算定している例が認められたので改めること。

□A (エナメルボンドシステム、 )による暫間固定を行ったものについて、算定できない(装着に係る費用、装着材料料、除去料)を誤って算定している例が認められたので改めること。

□B 必要性の認められない暫間固定(簡単なもの、困難なもの、著しく困難なもの)を算定している例が認められたので改めること。

□C 暫間固定を行った部位、症状、所見、経過等について、(診療録に記載していない、診療録への記載が不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

 10 暫間固定装置修理

□@ 算定要件を満たしていない暫間固定装置修理を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 暫間固定装置修理の算定の対象(レジン連続冠固定法)と認められない装置修理である。

 11 口腔内装置

略:OAp
□@ 算定要件を満たしていない口腔内装置を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 留意事項通知に示す口腔内装置のいずれにも該当していない。

□A 算定要件を満たしていない口腔内装置2を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 咬合関係が付与されていない装置である。

□B 口腔内装置の製作方法と使用材料名について、診療録への記載が(ない、不十分な)例が認められたので、適切に記載すること。

□C (顎関節症、歯ぎしり)に対して、口腔内装置を用いた治療を行っている場合における症状、所見等の診療録への記載が(なく、不十分であり)、診断根拠や治療経過が不明確な例が認められたので、記載内容の充実を図ること。

 12 睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置

略:SAS-OAp
□@ 算定要件を満たしていない睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 医科の保険医療機関又は医科歯科併設の保険医療機関の担当科医師から、診療情報提供に基づく口腔内装置依頼又は紹介を受けていない。

 13 口腔内装置調整・修理

《口腔内装置調整》略:OAp調
□@ 算定要件を満たしていない口腔内装置調整を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 調整の部位、方法等を診療録に記載していない。
 □イ 口腔内装置修理と同日に行った調整に係る費用は修理に係る費用に含まれ別に算定できないにもかかわらず算定している。
 □ウ 睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置は1口腔につき1回に限り算定すべきところ同一患者に複数回算定している。
 □エ [歯ぎしりに対する口腔内装置・顎関節治療用装置・その他の口腔内装置]は月1回に限り算定すべきところ同月内に複数回算定している。

□A 診療録に記載すべき内容(調整の部位、方法等)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、適切に記載すること。

《口腔内装置修理》略:OAp修
□@ 算定要件を満たしていない口腔内装置修理を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 修理の部位、方法等を診療録に記載していない。

□A 診療録に記載すべき内容(修理の部位、方法等)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、適切に記載すること。

□B 口腔内装置装着と同月に行った修理に係る費用は装着に係る費用に含まれ別に算定できないにもかかわらず、誤って算定している例が認められたので改めること。

□C 月1回を限度として算定すべき口腔内装置修理について、誤って複数回算定している例が認められたので改めること。

 14 歯冠修復物又は補綴物の除去

□@ 除去した歯冠修復物・補綴物の(部位、種類)について、(診療録に記載していない、診療録への記載が不十分な)例が認められたので記載すること。

□A エナメルボンドシステムにより暫間固定を行った場合に、除去料を誤って算定している例が認められたので改めること。

□B 同一歯について2個以上の歯冠修復物(支台築造を含む)又は欠損補綴物の除去を一連に行った場合に、主たる除去の所定点数以外の除去に係る費用を誤って算定している例が認められたので改めること。

□C 必要性の認められない除去に係る費用を算定している例が認められたので改めること。

□D 手術当日に行われる手術に伴う除去の費用は算定できないにもかかわらず、誤って算定している例が認められたので改めること。

□E ブリッジの除去に際して、算定できない歯冠修復物又は欠損補綴物の除去を誤って算定している例が認められたので改めること。
 ア 実際のポンティックの歯数より多くの歯数を除去したとして算定している。
 イ 算定できない切断の費用を算定している。

《著しく困難なもの》
□@ 算定要件を満たしていない歯冠修復物又は補綴物の除去「3 著しく困難なもの」を算定している例が認められたので改めること。
 □ア (メタルコア、支台築造用レジンを含むファイバーポスト)の除去において、歯根の長さの3分の1以上のポストを有するものではない。

□A (スクリューポスト、ファイバーポストでないもの)を除去した場合に、歯冠修復物又は補綴物の除去「3 著しく困難なもの」を誤って算定している例が認められたので改めること。

 15 根管内異物除去

略:RBI
□@ 算定要件を満たしていない根管内異物除去を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 根管内で破折した除去が著しく困難なもの(リーマー等)ではない。
 □イ 当該保険医療機関における治療に基づく異物の除去である。

□A 1歯につき1回を限度として算定すべき根管内異物除去を、誤って複数回算定している例が認められたので改めること。

 16 有床義歯床下粘膜調整処置

略:T.コンデ 又は T.cond
□@ 算定要件を満たしていない有床義歯床下粘膜調整処置を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 旧義歯が不適合で義歯の床裏装や再製が必要とされる場合以外である。
 □イ 義歯の床裏装や新製に着手した日以後である。
 □ウ 有床義歯床下粘膜異常以外の場合(疼痛除去、 )である。

□A 有床義歯床下粘膜調整処置の費用を算定できない場合においても、当該処置を行った際には、その旨を診療録に記載すること。

 17 周術期等専門的口腔衛生処置 (1、2)

略:術口衛(1、2)
□@ 算定要件を満たしていない周術期等専門的口腔衛生処置1を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 診療録に歯科衛生士の氏名を記載していない。
 □イ 周術期等専門的口腔衛生処置を行った歯科衛生士が、当該業務に関する記録を作成していない。
 □ウ 周術期等口腔機能管理料( (T)、 (U)、 (V) )を算定している入院患者でない。

□A 周術期等口腔機能管理料( (T)、 (U)、 (V) )を算定した日の属する月以外であるにもかかわらず、周術期等専門的口腔衛生処置1を誤って算定していたので改めること。

□B 算定要件を満たしていない周術期等専門的口腔衛生処置2を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 口腔粘膜保護材を使用していない。
 □イ 使用した特定保険医療材料名を診療録に記載していない。
 □ウ 口腔内の状態(口腔衛生の状況、口腔粘膜の状態等)及び治療内容等(歯科衛生士が行う場合は、歯科衛生士に指示した内容及び歯科衛生士の氏名)を診療録に記載していない。
 □エ がん等に係る放射線治療又は化学療法を実施する患者でない。

□C 周術期等専門的口腔衛生処置を算定した日の属する月において、算定できない在宅等療養患者専門的口腔衛生処置又は機械的歯面清掃処置を誤って算定していたので改めること。

□D 周術期等専門的口腔衛生処置1について、診療録に歯科衛生士の氏名(フルネーム)を記載すること。

□E 周術期等専門的口腔衛生処置2について、診療録に記載すべき内容(口腔衛生の状況、口腔粘膜の状態等)、治療内容等(歯科衛生士が行う場合は、歯科衛生士に指示した内容及び歯科衛生士の氏名、使用した特定保険医療材料名)について、(画一的に記載している、記載の不十分な)例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

 18 在宅等療養患者専門的口腔衛生処置

略:在口衛
□@ 算定要件を満たしていない在宅等療養患者専門的口腔衛生処置を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 診療録に歯科衛生士の氏名を記載していない。
 □イ 在宅等療養患者専門的口腔衛生処置を行った歯科衛生士が、当該業務に関する記録を作成していない。
 □ウ 歯科疾患在宅療養管理料を算定している患者でない。

□A 訪問歯科衛生指導料を算定した日において、算定できない在宅等療養患者専門的口腔衛生処置を誤って算定していたので改めること。

 19 口腔粘膜処置

略:口処
□@ 算定要件を満たしていない口腔粘膜処置を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 特定診療報酬算定医療機器の「レーザー手術装置(T)」に該当しないレーザー機器を使用している。
 □イ 特定診療報酬算定医療機器の「レーザー手術装置(T)」に該当するレーザー機器に係る施設基準の届出がない。
 □ウ 再発性アフタ性口内炎の小アフタ型病変に該当しないものである。
 □エ 病変の部位及び大きさ等を診療録に記載していない。

□A 2回目以降の口腔粘膜処置の算定において、前回算定日から起算して1月経過した日以降に行った場合に算定すべき口腔粘膜処置について、1月経過せずに誤って算定している例が認められたので改めること。

□B 口腔粘膜処置の実施に当たっては「レーザー応用による再発性アフタ性口内炎治療における基本的考え方」(平成30 年3月日本歯科医学会)を参考にすること。

 20 機械的歯面清掃処置

略:歯清
□@ 算定要件を満たしていない機械的歯面清掃処置を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 歯科衛生士が機械的歯面清掃処置を行った場合に、当該歯科衛生士の氏名を診療録に記載していない。
 □イ 歯科疾患管理料、歯科特定疾患療養管理料又は歯科疾患在宅療養管理料を算定している患者ではない。
 □ウ 妊娠中の患者に対して機械的歯面清掃処置を行った場合に、その旨を診療録に記載していない。

□A (機械的歯面清掃処置を算定した日の属する月の翌月、歯周病安定期治療(T)を算定した月、歯周病安定期治療(U)を算定した月、歯科疾患管理料の「注10」に規定するエナメル質初期う蝕管理加算を算定した月、在宅等療養患者専門的口腔衛生処置を算定した月)において、算定できない機械的歯面清掃処置を誤って算定している例が認められたので改めること。

□B 初診時歯科診療導入加算、歯科診療特別対応加算を算定する患者又は妊娠中の患者以外に、連月にわたり誤って算定している例が認められたので改めること。

 21 フッ化物歯面塗布処置

略:F局
□@ 算定要件を満たしていないフッ化物歯面塗布処置を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 歯科衛生士が当該処置を実施した場合に、歯科衛生士の氏名を診療録に記載していない。
 □イ 歯科衛生士が当該処置を実施した場合に、当該業務に関する記録を作成していない。

□A フッ化物歯面塗布処置を算定した月の翌月の初日から起算して2月を経過していないにもかかわらず、誤って算定している例が認められたので改めること。

□B 算定要件を満たしていないフッ化物歯面塗布処置「1 う蝕多発傾向者の場合」を算定している例が認められたので改めること。
 □ア う蝕多発傾向者該当しない患者である。

□C 算定要件を満たしていないフッ化物歯面塗布処置「2 在宅療養患者の場合」を算定している例が認められたので改めること。
□ア [歯科訪問診療料を算定している患者・初期の根面う蝕に罹患している患者]でないものに算定している。

□D 算定要件を満たしていないフッ化物歯面塗布処置「3 エナメル質初期う蝕に罹患している患者の場合」を算定している例が認められたので改めること。
 □ア 初回の算定時に、病変部位の口腔内カラー写真を(撮影していない、診療録に添付又は電子保存していない)。
 □イ 2回目以降の算定時に、病変部位について口腔内カラー写真の撮影又は光学式う蝕検出装置を用いたエナメル質初期う蝕の部位の測定のいずれも行っていない。
 □ウ 2回目以降の算定時に、撮影した病変部位の口腔内カラー写真の添付若しくは電子保存又は使用した光学式う蝕検出装置による検査結果のいずれも確認できない。

□E 使用薬剤名を診療録に記載していない例が認められたので、適切に記載すること。


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