本文へスキップ

個別指導の歯科保険診療確認事項リスト(診療報酬請求)です。指導監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。

電話での相談のご予約・お問い合わせはTEL.03-5925-8437
平日:9時30分〜17時30分

歯科保険診療確認事項(15):診療報酬請求

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い弁護士です。

弁護士鈴木が力を入れる歯科個別指導に関するコラムです。

ここでは、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室が作成した歯科の保険診療確認事項リスト(診療報酬請求、一部負担金、領収証、明細書、保険外負担、診療応需体制の部分)をご説明します。平成30年度版ver.1809に基づいており、
弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、以下のコラムもご覧下さい。
・ 個別指導(歯科)の上手な対応法

診療録等

 1 診療報酬請求:総論的事項

□@ 診療録と診療報酬明細書において、(診療内容、部位、病名、所定点数、合計点数、開始年月日)について不一致が認められたので、(保険医療機関、保険医)により十分に照合・確認を行うこと。

□A 診療録と関係書類(技工指示書、納品書、 )において、(技工物の内容、部位、材料、指示日、診療内容、病名、 )について不一致が認められたので、(保険医療機関、保険医)により十分に照合・確認を行うこと。

□B 診療報酬明細書に記載した数字等の訂正を行うときは、誤って記載した数字等を=線で抹消の上、正しい数字等を記載すること。

□C 審査支払機関からの返戻、増減点連絡書は、内容を十分検討し、以後の診療や保険請求に反映させるなどその活用を図ること。また、保管・管理についても留意すること。

□D 帳簿、伝票等の関係書類については、所定の期間(3年間)保存しておくこと。

□E 診療報酬明細書の記載について、診療を担当した歯科医師の診断あるいは同意なく事務部門等の独断で( 傷病名の追加 、「摘要」欄の記載 )を行っている例が認められたので改めること。

□F 診療報酬の請求にあたっては、審査支払機関への提出前に必ず主治医自らが診療録と照合し、診療報酬明細書の記載事項に誤りや不備がないか確認すること。

□G 診療報酬明細書の作成を外部委託する場合には(個人情報の保護に関する法令及びガイドラインを遵守すること。 )

 2 診療報酬明細書の記載

□@ 傷病名の部位から、咬合機能回復が困難な者であることが判断できない場合は、「摘要」欄にその内容(例:「総義歯を新たに装着した場合又は総義歯を装着している場合」、「局部義歯以外は臼歯部で垂直的咬合関係を有しない場合」)を記載すること。

□A 歯科訪問診療料を算定した場合、「摘要」欄に歯科訪問診療を行った日付、実施時刻(開始時刻と終了時刻)、訪問先名(記載例:自宅、○○マンション、介護老人保健施設××苑)、患者の状態(急変後の対応を行った場合又は診療時間が20 分未満で「歯科訪問診療1」又は「歯科訪問診療2」の所定点数を算定した場合は、その具体的な理由)を記載すること。

□B 訪問歯科衛生指導料を算定した場合、「摘要」欄に日付、指導の実施時刻(開始時刻と終了時刻)を記載すること。また、単一建物診療患者が2人以上の場合には「摘要」欄にその人数を記載し、1つの患家に当該指導料の対象となる同居する同一世帯の患者が2人以上いる場合、保険医療機関が訪問歯科衛生指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の 10%以下の場合、当該建築物の戸数が20戸未満で当該保険医療機関が訪問歯科衛生指導料を算定する者が2人以下の場合又はユニット数が3以下の認知症対応型共同生活介護事業所のそれぞれのユニットにおいて訪問歯科衛生指導料を算定する人数を単一建物診療患者の人数とみなす場合は、「摘要」欄に、「同居する同一世帯の患者が2人以上」、「訪問歯科衛生指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の10%以下」、「当該建築物の戸数が20 戸未満で訪問歯科衛生指導料を算定する者が2人以下」又は「ユニット数が3以下の認知症対応型共同生活介護事業所」の中から、該当するものを選択して記載すること。なお、訪問歯科衛生指導料と同月に歯科訪問診療料の算定がない場合は、「摘要」欄に直近の歯科訪問診療料の算定年月日を記載すること。

□C 摂食機能療法を算定した場合、「摘要」欄に摂食機能療法の実施日、実施時刻(開始時刻と終了時刻)等を記載すること。

□D 歯冠修復物及び補綴物の除去を算定した場合は、「摘要」欄に除去した歯冠修復物及び補綴物の部位及び種類を記載すること。(なお、「傷病名部位」欄の記載から除去した部位及び種類が明らかに特定できる場合、「摘要」欄への部位及び種類の記載を省略して差し支えない。)

□E 少数歯欠損症例において、顎運動関連検査を実施し、当該検査に係る費用を算定する場合は、患者の咬合状態等当該検査の必要性を「摘要」欄に記載すること。

□F 有床義歯修理において、歯科技工加算2を算定した場合は、「摘要」欄に「歯技工2」と表示し、「預かり日」及び修理を行った当該有床義歯の「装着日」を記載すること。

□G 診療報酬明細書の記載等について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □ア 摘要欄の( )に係る記載について、実際とは異なる算定理由を記載している。
 □イ 特定薬剤治療管理料について、薬剤名を診療報酬明細書に記載していない。
 □ウ 特定保険医療材料等について、(名称、規格又はサイズ、価格)を診療報酬明細書に記載していない。
 □エ 特定薬剤治療管理料について、摘要欄に薬剤の血中濃度を測定している薬剤名及び初回の算定年月を記載していない。
 □オ 入院中の患者に対する点滴注射及び中心静脈注射等について、使用した薬品名、規格、単位及び使用量を1日分ごとに記載していない。
 □カ 悪性腫瘍特異物質治療管理料について、摘要欄に行った腫瘍マーカーの検査名を記載していない。

□H 特別養護老人ホーム等に入所中の患者について診療報酬を算定した場合に、診療報酬明細書の特記事項欄に「施」と記載していない。また、摘要欄に(「配」と記載していない。、回数を記載していない。)

□I 診療報酬明細書に記載する保険医療機関の名称は、指定申請を受けた保険医療機関の名称とすること。

 3 一部負担金

□@ 一部負担金の徴収について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □ア 徴収すべき者(自家診療、知人、親戚)から適切に徴収していない。
 □イ 減免している。
 □ウ 計算方法が誤っている(四捨五入していない、端数切り上げで処理されている)。
 □エ 診療の都度、徴収していない。

□A 未収の一部負担金の管理が不十分な例が認められたので改めること。(管理簿を作成していない、納入督促を行っていない)

□B 審査支払機関が行った減額査定を認容した結果、一部負担金に過徴収が生じた場合は、患者に適切に返金等の対応をすること。

□C 日計表についてOA 機器等により管理していることから、一部負担金の徴収状況を定期的に(出力、確認)するなどにより適切に管理すること。

□D 適切ではない保険外負担が認められたので改めること。
 □ア 保険診療の各区分の所定点数に含まれ、別に徴収することができないもの(テンポラリークラウン、 )を患者から徴収している。(( )の所定点数に含まれるもの)
 □イ 保険診療として行っている歯科矯正について、別に保険給付外診療の費用を徴収している。
 □ウ 保険請求が認められないものを患者から徴収している。( )

 4 領収証・明細書

□@ 領収証について、適切に交付していない例が認められたので改めること。
(領収証の交付を行っていない、個別の費用ごとに区分した領収証を発行していない)

□A 明細書について、患者から交付を希望しない旨の申し出がなかった場合は、個別の診療報酬点数の項目の分かる領収証を発行しなければならないので改めること。

 5 保険外併用療

《金属床による総義歯の提供》
□@ 金属床による総義歯の提供に関する患者負担金の取扱いについて、不適切な例が認められたので改めること。

《う蝕に罹患している患者であって継続的な指導管理を要するものに対する指導管理》
□@ う蝕に罹患している患者(う蝕多発傾向を有しないものに限る。)であって継続的な指導管理を要するものに対する指導管理に関する患者負担金の取扱いについて、不適切な例が認められたので改めること。

《特別の療養環境の提供》
□@ 特別療養環境室の取扱いに関する患者負担金の取扱いについて、不適切な例が認められたので改めること。
 □ア 治療上の必要から特別療養環境室に入室させた患者に対して室料を徴収している。

《治験》
□@ 治験の取扱いに関する患者負担金の取扱いについて、不適切な例が認められたので改めること。

《先進医療》
□@ 先進医療の取扱いに関する患者負担金の取扱いについて、不適切な例が認められたので改めること。

□A 自費請求を請求書及び領収証等により明確にしていない。

《患者申出療養》
□@ 患者申出療養の取扱いに関する患者負担金の取扱いについて、不適切な例が認められたので改めること。

□A 自費請求を請求書及び領収証等により明確にしていない。

 6 保険外負担等

□@ 保険外負担等について、次の不適切な事項が認められたので改めること。
 □ア 実費徴収( )に当たって患者、家族に十分な説明を行い、承諾を得ていない。(徴収に係るサービスの内容及び料金を明示した文書への署名、他の費用と区別した領収証の発行)
 □イ 保険請求すべきものについて、患者から徴収している。
 □ウ 保険請求しているものについて、誤って患者からも徴収している。
 □エ 預り金を適正な手続きを経ずに徴収している。(患者側への十分な情報提供、同意の確認、内容・金額・精算方法等の明示等)

 7 診療応需体制

□@ 標榜時間内に診療所に歯科医師が不在だったので、標榜時間中は常に診療応需体制を整えること。

 8 その他

□@ 保険診療を行う患者に対して、経済上の利益の提供による患者の誘因が行われていたので、直ちに改めること。

□A 特定の保険薬局へ患者の誘導を行っていたので直ちに改めること。

□B 関係資料( )の未持参が認められたので、指示したものは必ず持参すること。

□C 療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録は、その完結の日から3年間保存すること。

□D 次の不適切な事項が認められたので改めること。
 □ア 保険医療機関である旨の標示がない。

□E 個人情報の取扱いについて、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」(平成29 年4月14 日 個人情報保護委員会 厚生労働省)を参考に院内掲示を行うこと。

□F 院内における医薬品の採用について、後発医薬品を検討するなど後発医薬品の使用に対し積極的に取組むよう努めること。

□G 診療報酬の請求を行うに当たって、保険医は診療報酬明細書と診療録を照合するなど、請求内容が適正なものとなるよう努めること。

□H (歯科衛生士、歯科助手、歯科技工士)の業務範囲に十分留意すること。

□I 保険医は療養担当規則等の諸規則に習熟し、適正な保険診療に努めること。

□J 保険診療に関する諸規則や算定要件等の理解が十分でないことから、(開設者、管理者、保険医)として備えるべき知識の修得に努めること。

□K 診療に当たっては、適確な診断のもとに適切な治療計画を策定し、歯科医学的にも妥当適切な治療を行うこと。

□L (過去に受講した集団指導、新規個別指導、個別指導)における指摘内容等を以後の診療や保険請求に反映させるなど活用を図ること。

□M 問診票の内容に次の不適切な例が認められたので改めること。
 □ア 保険診療の取り扱いに(誤解を与えかねない表現、不適切な表現)。
 □イ 経済上の利益の提供による患者の誘引と見られる表現。


個別指導、監査に悩む歯科医の方は、お電話下さい。対応方法を弁護士がアドバイスし、指導監査に同席します。

SUNBELL LAW OFFICE弁護士個別指導

サンベル法律事務所
〒160-0004
東京都新宿区四谷1-18
オオノヤビル7階
TEL 03-5925-8437
FAX 03-5925-8438

弁護士鈴木陽介歯科書籍歯科個別指導

歯科書籍:歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分

インターアクション,2019年  

弁護士鈴木陽介歯科書籍歯科 M&A

歯科書籍:歯科医院の事業承継とM&A

学建書院,2016年

弁護士鈴木陽介歯科書籍歯科 弁護士

歯科書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

クインテッセンス出版,2013年