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保険診療の仕組み、保険医療機関と保険医についてご説明します。保険診療にお悩みの歯科医の方は、指導監査に強いサンベル法律事務所にご相談下さい。

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保険診療の実務留意事項(1):保険診療とは

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の保険診療に強い、歯科医師のための弁護士です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

弁護士鈴木が力を入れている歯科個別指導監査に関するコラムです。

まず、厚生局の集団指導テキストに基づく保険診療の実務留意事項のコラムの一覧をご紹介します。その上で、医療保険制度の仕組み、保険医療機関と保険医についてご説明を致します。
内容は、北海道厚生局の公表資料「保険診療の理解のために(歯科)(平成28年5月現在版)(厚生労働省北海道厚生局医療課・北海道保健福祉部健康安全局国保医療課)」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

 保険診療の実務留意事項

1  保険診療の実務留意事項(1):保険診療とは

2  保険診療の実務留意事項(2):療養担当規則と保険診療

3  保険診療の実務留意事項(3):保険証と傷病の確認

4  保険診療の実務留意事項(4):保険診療の診療録の記載方法


歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査では、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
・ 歯科の個別指導と監査の上手な対応法

T 医療保険制度


 会社の従業員などの被用者についての医療保険(健康保険)は戦前から行われており、農業などの自営業に対する医療保険(国民健康保険)も一部の地域で行われていた。1961年4月から、すべての市町村において国民健康保険を実施することとなった。これが、原則としてすべての国民がいずれかの医療保険に加入するという「国民皆保険」の実現である。

 医療保険制度はその後様々な変遷を経て今日に至っている。

 1 医療保険の種類と保険者

 医療保険事業の運営主体を、保険者という。

 医療保険制度は各種の法律により規定されており、各々の法律による保険ごとに、単数又は複数の保険者がある。保険者は、医療保険の財政単位であり、保険料を集めて医療費用を支払う主体である。

 具体例を挙げれば、大企業であればそれぞれの「健康保険組合」、中小企業であれば「全国健康保険協会」(略称は協会けんぽ。各都道府県に支部がある。2008年9月までは政府管掌健康保険として社会保険庁・社会保険事務局が担っていた)、公務員であれば各種の「共済組合」、船員保険であれば「全国健康保険協会 船員保険部(東京)」(全国健康保険協会の各都道府県支部ではなく、全国健康保険協会 船員保険部(東京)でのみ取り扱っている。2009年12月までは社会保険庁 社会保険事務局が担っていた)といったこととなる。これら雇われている者即ち「被用者」についての医療保険を「被用者保険」という。また、「社会保険」ということもある。

 また、通常の国民健康保険であれば「市町村」が保険者となり、開業医師・歯科医師・弁護士などの同種同業自営業が「国民健康保険組合」を組織すれば、これが保険者となる。国民健康保険は住所地に着目して適用・組織されるので「地域保険」ということもある。

 2008年4月からスタートした後期高齢者医療制度の運営主体は、都道府県単位にすべての市町村により組織される「後期高齢者医療広域連合」(特別な地方公共団体)である。
 なお、医療保険ではないが、国や地方自治体独自の公費負担医療もある。典型例は、生活保護の医療扶助である。

 2 医療保険の対象者

 国民は、医療保険に加入し、保険料を支払い、保険事故が起きれば(疾病に罹り受傷すれば)、保険給付を受ける(診療所や病院で医療の提供等を受ける)。

 被用者保険において保険の対象となっている者を「被保険者」という。共済組合では「組合員」と呼ぶ。被保険者(組合員)の収入により生計を維持している家族を「被扶養者」という。被扶養者にも、被保険者と同様の保険診療が行われる。
 被保険者・被扶養者には、一人一枚又は家族で一枚の「被保険者証」が渡される。「被保険者証」は、通常、「保険証」や「健康保険証」と言い慣らされている。

 国民健康保険では、通常、その加入は世帯単位であり、子どもなども含めてすべての世帯員が一人ひとり被保険者となる。

 被保険者と被扶養者を総称して「加入者」と呼ぶこともある。

 保険診療は、被保険者又は被扶養者である場合に受けられるものである。国民皆保険であってすべての国民は医療保険に加入する義務があるが、何らかの事情により医療保険に加入していない場合があったとすれば、保険診療は受けられない。自費診療となる。

 3 医療の提供

 医療保険の保険診療のスキームについて述べる。

 まず、業務上の疾病や受傷(職場での転落事故など)は、労災制度の対象となるので、医療保険の対象とならない。医療保険から給付を受けるためには、その疾病や負傷が「業務外」でなければならない。

 また、医療保険は疾病と負傷について保険診療を行うものであり、健康診断や予防処置は対象外となる。健診で異常が発見されれば、そこから対象となる。美容整形等も、一般に対象外である。同様の考え方から、歯列矯正は通常は自費診療となる。

 疾病や負傷についての保険診療を、医療保険の法律では「療養の給付」と呼んでいる。保険者が患者に現金で払うのではなく、保険者が患者に「療養」というサービスそれ自体を給付するという法律上の考え方である。これを「現物給付」という。

 一方、保険証をやむを得ず持参できなかった場合に医療を受ければ、患者はその場で全額支払い、後で保険者から保険給付分(通常であれば費用の7割)の償還を受ける、というのが原則である。これを「療養費払い」という。正常分娩でも、全額自費で支払い、後で保険者から出産育児一時金を受け取る。しかし、政策的な配慮から、患者や妊婦に代わって医療機関等がこの療養費を受け取れるようにしている場合がある。これを「療養費払いの代理受領」又は「現物給付化」と呼
ぶ。出産育児一時金については各保険者から医療機関への直接支払制度(平成21年10月〜)及び受取代理制度(平成23年4月〜)が実施されている。また高額療養費制度では、従来の入院に加え、平成24年4月からは外来診療についても、同一医療機関での同一月の窓口負担が自己負担限度額を超える場合は、認定証などを提示すれば、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめる取扱い(外来現物給付化)が導入されている。

 なお、少なからぬ公費負担医療も、現物給付であるか現物給付化が行われている。

 療養の給付は、保険医療機関において、保険医(医師・歯科医師)が行う。この二つの要件が必要である。したがって、保険医登録をしていなければ保険請求はできない。保険医療機関になっていない診療所で医療を行っても保険請求はできない。

 保険診療を行うに当たっては、療担規則に従うことが義務付けられている。

 4 保険医療機関・保険医

 保険医療機関となるためには、その前に、まず保健所で医療機関の開設許可又は開設届の受理を得なければならない。これは、保険診療か否かを問わず凡そ医療を提供するために必要な要件を備えていることを公が確認するためである。

 医療機関が保険診療を行うためには、保険医療機関となる必要がある。保険医療機関となるためには、開設者(オーナー)が厚生労働省の地方組織である厚生局に保険医療機関の指定申請を行う。厚生局は全国に8ヶ所であるが、その8道府県以外の都府県には厚生局に属する各都府県事務所がある。そこに申請書を提出する。

 申請に基づいて厚生局が指定を行うに当たって、学識経験者や医療関係者・保険者からなる地方社会保険医療協議会の意見を聞く。北海道においては、現在、月1回のサイクルで指定している。

 保険医療機関の指定の有効期間は、6年間である。6年後に、その間に問題がなければ、更新される。

 保険医療機関で保険診療に従事する医師・歯科医師は保険医でなければならない。医師又は歯科医師となるためのプロセスは省略する。医師・歯科医師が保険医の登録をするためには、やはり厚生局に登録申請を行う。保険医登録には地方社会保険医療協議会に諮ることを要しないため、そのつど登録を行っている。

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1  歯科の個別指導と監査

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