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東海北陸厚生局の個別指導での、診療録、歯科技工指示書、基本診療料の指摘事項です。個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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東海北陸厚生局の個別指導(1):診療録、歯科技工指示書、基本診療料

歯科の個別指導の書籍を出版し、歯科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。

ここでは、東海北陸厚生局が平成28年度の個別指導で改善を求めた指摘事項(診療録、歯科技工指示書、基本診療料)をご説明します。

指摘事項は、東海北陸厚生局の公表資料「平成28年度に実施した個別指導において保険医療機関(歯科)に改善を求めた主な指摘事項(東海北陸厚生局)」に基づいています。

東海北陸厚生局の個別指導に臨む歯科医の方は、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

1 診療録等


診療録は患者の病状経過等を記録しておく重要なものであり、保険請求の根拠となることを十分に認識し、保険診療に関する必要事項(症状、経過など)は、遅滞なく正確に記載するとともに内容の充実に努めること。
保険医は「保険医療機関及び保険医療養担当規則」等の諸規則を十分に理解し、適正な保険診療に努めること。


 1 診療録

○複数の歯科医師が同一患者を担当する場合は、責任の所在を明確にするため、診療の都度、担当した歯科医師が診療録に署名又は記名押印を行うこと。

○やむを得ず口述筆記する場合には、必ず歯科医師が自ら記載内容を確認の上、署名又は記名押印を行うこと。

○パソコン等、OA機器により作成された診療録において、診療を行った保険医は、診療の都度、必ず記載内容を確認し、署名又は記名押印すること。

○保険診療から保険外診療に移行した場合は、移行した旨を診療録に記載すること。

○診療録の記載について、次の不適切な事例が認められたので改めること。
・ 診療行為の手順と異なる記載
・ 行間を空けた記載、1行の欄への複数行の記載、欄外への記載
・ 独自の略称の使用
・ 修正液・修正テープの使用、塗りつぶし

○診療録第1面の記載事項については適切に記載すること。
・ 主訴
・ 部位
・ 傷病名
・ 歯式
・ 口腔診察の所見等
・ 開始
・ 終了
・ 転帰

○診療録第2面の記載内容については適切に記載し、記載の充実に努めること。
・ 症状
・ 部位
・ 診療月日
・ 所見
・ 服薬状況
・ 医学管理等の内容
・ 処置内容
・ 指導内容
・ 検査結果
・ 治療方針
・ 処置内容
・ 手術内容
・ 印象材料
・ 補綴物等の使用金属名
・ 使用薬剤名
・ 使用保険医療材料名
・ 点数
・ 一部負担金

 2 歯科技工指示書

○歯科技工指示書について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 歯科技工指示書に記載を要する事項のうち、患者の氏名・設計・製作方法・使用材料・発行した歯科医師の氏名・当該歯科医師の勤務する診療所の所在地・歯科技工所の名称及び所在地・発行年月日の記載がない。

2 基本診療料


○歯科診療特別対応加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 算定した日の患者の状態を診療録に記載していない。


東海北陸厚生局の個別指導に臨む歯科医の方は、お電話下さい。個別指導の対応方法を弁護士がアドバイスします。

指導、監査のコラム


歯科の指導、監査のコラムの一覧です。
東海北陸厚生局の個別指導(歯科)の他にもコラムがございます。
東海北陸厚生局の個別指導、監査の際にご活用下さい。

 歯科の指導監査に関するコラム

1  歯科の個別指導と監査

 個別指導での代表的指摘事項のコラム

1  東海北陸厚生局の個別指導(1):診療録、歯科技工指示書

2  東海北陸厚生局の個別指導(2):歯科疾患管理料

3  東海北陸厚生局の個別指導(3):画像診断、歯周治療

4  東海北陸厚生局の個別指導(4):咬合調整、根管充填、抜歯

5  東海北陸厚生局の個別指導(5):補綴、診療報酬請求

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