歯科の診療情報提供料の留意事項

歯科保険診療指摘事項（25）：診療情報提供料（情Ⅰ、情Ⅱ）

歯科の個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、厚生局の指導監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、歯科の保険診療に関して、診療情報提供料（情Ⅰ、情Ⅱ）での留意事項、個別指導での指摘事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（歯科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．２４１１に基づくもので、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、歯科の個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、個別指導の基本的な仕組みや対応法など記載しておりますので、まずはこちらのコラム歯科の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

また、手前味噌ですが、もしよろしければ、拙著『歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分への対応法【改訂版】』（２０２２年１１月２５日出版）もご参考いただければ幸いです。

歯科の診療情報提供料での指摘事項

　１　歯科の診療情報提供料（Ⅰ）での指摘事項

算定要件を満たしていない診療情報提供料（Ⅰ）を算定している次の例が認められたので改めること。すなわち、交付した文書の写しを診療録に添付していない、交付した文書が別紙様式に準じていない、別紙様式に必要な項目を記載していない。

算定できない診療情報提供料（Ⅰ）を算定している次の例が認められたので改めること。すなわち、特別の関係にある機関に情報提供を行っている、歯科遠隔連携診療に係る事前の診療情報提供である、紹介先の機関が未定である、【治療の可否に関する問い合わせ、診療内容の報告】のみを行っている。

保険給付外の診療【　　】であるにもかかわらず、診療情報提供料（Ⅰ）を誤って算定している例が認められたので改めること。

【医療機関、　　】への紹介に当たっては、【「別紙様式 11」、　　】又はこれに準じた様式の文書に必要事項を記載すること。

【コメント】
診療情報提供料（Ⅰ）は、医療機関の有機的連携の強化及び医療機関から保険薬局または保健・福祉関係機関への診療情報提供機能の評価を目的として設定されたものであり、両者の患者の診療に関する情報を相互に提供することにより、継続的な医療の確保、適切な医療を受けられる機会の増大、医療・社会資源の有効活用を図ろうとするもので、保険医療機関が、診療に基づいて他の機関での診療の必要性等を認め、患者に説明し、その同意を得て当該機関に対して、診療状況を示す文書を添えて患者の紹介を行った場合に算定するものとされています。

紹介に当たっては、事前に紹介先の機関と調整の上、一定の紹介先機関ごとに定める様式またはこれに準じた様式の文書に必要事項を記載し、患者または紹介先の機関に交付する、また、交付した文書の写しを診療録に添付するとともに、診療情報の提供先からの当該患者に係る問い合わせに対しては、懇切丁寧に対応するものとするとされています。

なお、情報を提供する保険医療機関と特別の関係にある機関に情報提供が行われた場合や、市町村等が開設主体である保険医療機関が当該市町村等に対して情報提供を行った場合は算定できないとされています。

また、提供される情報の内容が、患者に対して交付された診断書等であって、当該患者より自費を徴収している場合、意見書等であって、意見書の交付について診療報酬または公費で既に相応の評価が行われている場合には、診療情報提供料（Ⅰ）は算定できないとされています。

　２　歯科の診療情報提供料（Ⅱ）での指摘事項

算定要件を満たしていない診療情報提供料（Ⅱ）を算定している次の例が認められたので改めること。すなわち、診療情報の提供に当たって、患者又はその家族からの希望があった旨を診療録に記載していない。

【コメント】
保険医療機関が、治療法の選択等に関して当該保険医療機関以外の医師または歯科医師の意見を求める患者からの要望を受けて、治療計画、検査結果、画像診断に係る画像情報その他の別の医療機関において必要な情報を添付し、診療状況を示す文書を患者に提供することを通じて、患者が当該保険医療機関以外の医師または歯科医師の助言を得るための支援を行った場合に算定するもので、診療情報提供料（Ⅰ）を算定すべき診療情報の提供とは明確に区別されるべきものであるとされています。

歯科の診療情報提供料（Ⅱ）を算定すべき診療情報の提供に当たっては、患者またはその家族からの希望があった旨をカルテに記載し、助言を受けた患者またはその家族の希望については、その後の治療計画に十分に反映させるものであることとされています。

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