歯科疾患管理料の留意事項

歯科保険診療指摘事項（11）：歯科疾患管理料

歯科の個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、厚生局の指導監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、歯科の保険診療に関して、歯科疾患管理料の留意事項、個別指導での指摘事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（歯科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．２４１１に基づくもので、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、歯科の個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、個別指導の基本的な仕組みや対応法など記載しておりますので、まずはこちらのコラム歯科の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

また、手前味噌ですが、もしよろしければ、拙著『歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分への対応法【改訂版】』（２０２２年１１月２５日出版）もご参考いただければ幸いです。

歯科疾患管理料での指摘事項

　１　カルテへの記載

歯科疾患管理料は、継続的管理を必要とする歯科疾患を有する患者に対して、口腔を一単位としてとらえ、患者との協働により行う口腔管理に加えて、病状が改善した疾患等の再発防止及び重症化予防を評価したものである旨を踏まえ、適切に実施すること。

算定要件を満たしていない歯科疾患管理料を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、１回目の管理計画において、患者の歯科治療及び口腔管理を行う上で必要な基本状況、口腔の状態、必要に応じて実施した検査結果等の要点、治療方針の概要等、歯科疾患の継続的管理を行う上で必要となる情報を診療録に記載していない、２回目以降の歯科疾患管理料を算定した月に、当該管理に係る要点を診療録に記載していない、２回目以降の管理を行う際に、管理計画に変更があった場合において、変更の内容を診療録に記載していない、歯周病に罹患している患者の管理を行う場合に、歯周病検査の結果を踏まえた治療方針等を含んだ管理計画を作成していない、１回目に患者の主訴に関する管理を開始し、２回目以降に歯周病やその他の疾患も含めた管理を行う場合に、新たな検査結果や管理計画の変更点について、患者等に説明した内容を診療録に記載していない、歯周病の急性症状が寛解せず、管理計画を作成する際の歯周病検査が実施できない場合に、症状の要点を診療録に記載していない、口腔機能低下症又は口腔機能発達不全症の患者に対して口腔機能の回復若しくは維持・向上又は獲得を目的とした管理を行う場合、口腔機能の検査の結果を踏まえた治療方針を含んだ管理計画を作成していない。

【コメント】
歯科疾患管理料は、個別指導において、不適切であるとの指摘を受けやすい算定項目となります。治療方針の概要など、求められるカルテへの記載を的確に行うことが求められます。

　２　継続的管理

算定できない歯科疾患管理料を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、口腔粘膜疾患等を有する患者であって、有床義歯を原因とする疾患に係る治療のみを行っている、明らかに１回で治療が終了し、歯科疾患と関連性のある生活習慣の状況や生活習慣の改善目標等を踏まえた継続的管理が行われていない、欠損歯に対する有床義歯に係る治療のみを行っている、同一月に【周術期等口腔機能管理料【（Ⅰ）、（Ⅱ）、（Ⅲ）、（Ⅳ）】、回復期等口腔機能管理料、歯科特定疾患療養管理料、歯科疾患在宅療養管理料、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、歯科矯正管理料】を算定している。

【コメント】
上記の歯科疾患に係る継続的管理が行われていない場合など、歯科疾患管理料は算定できませんので、注意が必要です。

　３　管理計画のカルテへの記載

１回目の管理計画において診療録に記載すべき内容について【画一的に記載している、記載の不十分な】例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。

すなわち、基本状況【全身の状態、基礎疾患の有無、服薬状況、喫煙状況を含む生活習慣の状況等】、口腔の状態【歯科疾患、口腔衛生状態、口腔機能の状態等】、必要に応じて実施した検査結果等の要点、治療方針の概要等。

【コメント】
ポイントをおさえたカルテへの管理計画の適切な記載が求められます。

　４　２回目以降の要点の記載

２回目以降の歯科疾患管理料を算定した月に診療録に記載すべき管理に係る要点について、【画一的に記載している、記載の不十分な】例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

【コメント】
２回目以降の歯科疾患管理料の算定について、画一的にならないような形で、個々に応じて管理に係る要点の記載を適切に行うことが求められます。

　５　１００分の８０での算定

初診日の属する月に算定する場合に、所定点数の100分の80に相当する点数により算定すべきものを所定点数で算定している例が認められたので改めること。

【コメント】
１００分の８０での算定について、留意が求められます。

個別指導、監査に臨む歯科医の方は、お電話下さい。歯科の個別指導、監査への対応を弁護士がサポートし、指導監査に弁護士が同席します。

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