口腔機能管理料の留意事項

歯科保険診療指摘事項（16）：口腔機能管理料

歯科の個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、厚生局の指導監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、歯科の保険診療に関して、口腔機能管理料（口機能）での留意事項、個別指導での指摘事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（歯科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．２４１１に基づくもので、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、歯科の個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、個別指導の基本的な仕組みや対応法など記載しておりますので、まずはこちらのコラム歯科の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

また、手前味噌ですが、もしよろしければ、拙著『歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分への対応法【改訂版】』（２０２２年１１月２５日出版）もご参考いただければ幸いです。

口腔機能管理料（口機能）での指摘事項

　１　管理計画の策定、文書提供

算定要件を満たしていない口腔機能管理料を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、口腔機能の評価及び一連の口腔機能の管理計画を策定していない、口腔機能の評価及び一連の口腔機能の管理計画に係る情報を文書により提供していない、管理計画に係る提供文書の写しを診療録に添付していない、管理内容を診療録に記載又は管理に係る記録若しくはその写しを診療録に添付していない、管理計画に基づいた口腔機能管理を行っていない。

【コメント】
管理計画の策定と文書提供を適切に履践することが求められます。

口腔機能管理料とは、50歳以上の歯の喪失や加齢、これら以外の全身的な疾患等により口腔機能の低下を認める患者に対して、口腔機能の回復又は維持・向上を目的として行う医学管理を評価したもので、関係学会の診断基準により口腔機能低下症と診断されている患者のうち、咀嚼機能低下（咀嚼能力検査の「１　咀嚼能力検査１」を算定した患者に限る）、咬合力低下（咬合圧検査の「１　咬合圧検査１」を算定した患者に限る）、低舌圧（舌圧検査を算定した患者に限る）又は口腔衛生状態不良（口腔細菌定量検査の「２　口腔細菌定量検査２」を算定した患者に限る）のいずれかに該当するものに対して、管理計画に基づき継続的な管理を実施する場合に当該管理料を算定するものとされ、当該管理を行うに当たっては、関係学会より示されている「口腔機能低下症に関する基本的な考え方」（令和６年３月日本歯科医学会）を参考とすることとされています。

当該管理料を算定するに当たっては、口腔機能の評価及び一連の口腔機能の管理計画を策定し、当該管理計画に係る情報を文書により提供し、提供した文書の写しを診療録に添付する、また、当該管理を行った場合においては、管理内容を診療録に記載し、又は管理に係る記録を文書により作成している場合においては、当該記録若しくはその写しを診療録に添付することとされています。

　２　５０歳以上の患者

算定できない口腔機能管理料を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、歯科疾患管理料又は歯科特定疾患療養管理料を算定していない、50歳以上の患者に該当していない（脳卒中、パーキンソン病等の全身的な疾患を有する患者を除く）、「口腔機能低下症に関する基本的な考え方」（令和６年３月日本歯科医学会）に示されている「口腔機能低下症」の診断基準において、咀嚼機能低下（咀嚼能力検査の「１咀嚼能力検査１」を算定した患者に限る）、咬合力低下（咬合圧検査の「１咀嚼能力検査１」を算定した患者に限る）、低舌圧（舌圧検査を算定した患者に限る）又は口腔衛生状態不良（口腔細菌定量検査の「２口腔細菌定量検査２」を算定した患者に限る）のいずれにも該当していない、「口腔機能低下症に関する基本的な考え方」（令和６年３月日本歯科医学会）に示されている「口腔機能低下症」の診断基準において「口腔機能低下症」と診断できない、同一月に【周術期等口腔機能管理料【（Ⅰ）、（Ⅱ）、（Ⅲ）、（Ⅳ）】、回復期等口腔機能管理料、歯科疾患在宅療養管理料、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料】を算定している。

【コメント】
脳卒中やパーキンソン病等の全身的な疾患を有する患者で、口腔機能低下症の診断基準を満たす患者については、口腔機能管理料の年齢以外の算定要件を満たす場合は、５０歳未満の患者であっても口腔機能管理料の算定を行って差し支えなく、その場合は診療報酬明細書の「摘要」欄に口腔機能低下と関連すると考えられる疾患名を記載することとされています。

　３　管理内容の適切な記載

口腔機能管理料を算定した月に診療録（管理に係る記録を文書により作成している場合はその文書）に記載すべき内容について、【画一的に記載している、記載の不十分な】例が認められたので、管理内容について個々の症例に応じて適切に記載すること。

口腔機能低下症の診断には「口腔機能低下症に関する基本的な考え方」（令和６年３月　日本歯科医学会）を参考にし、示されている７項目の口腔機能精密検査を可能な限り行うこと。

口腔機能管理料は、50歳以上の歯の喪失や加齢、これら以外の全身的な疾患等により口腔機能の低下を認める患者に対して、口腔機能の回復又は維持・向上を目的として行う医学管理について評価したものであることを踏まえ、適切に実施すること。

【コメント】
厚生局の新規個別指導、個別指導に臨む場合、管理内容などの充実した記載があると、指導医療官の印象が良いものと考えられます。

個別指導、監査に臨む歯科医の方は、お電話下さい。歯科の個別指導、監査への対応を弁護士がサポートし、指導監査に弁護士が同席します。

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