歯科特定疾患療養管理料（特疾管）の留意事項

歯科保険診療指摘事項（22）：歯科特定疾患療養管理料

歯科の個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、厚生局の指導監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、歯科の保険診療に関して、歯科特定疾患療養管理料（特疾管）での留意事項、個別指導での指摘事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の保険診療確認事項リスト（歯科）令和６年度改訂版ｖｅｒ．２４１１に基づくもので、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、歯科の個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、個別指導の基本的な仕組みや対応法など記載しておりますので、まずはこちらのコラム歯科の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

また、手前味噌ですが、もしよろしければ、拙著『歯科の個別指導・監査・医道審議会の行政処分への対応法【改訂版】』（２０２２年１１月２５日出版）もご参考いただければ幸いです。

歯科特定疾患療養管理料（特疾管）での指摘事項

　１　算定要件を満たしていない特疾管

算定要件を満たしていない歯科特定疾患療養管理料を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、【症状、管理内容の要点】を診療録に記載していない。

【コメント】
歯科特定疾患療養管理料は、別に厚生労働大臣が定める疾患に掲げる疾患を主病とする患者に対して、治療計画に基づき、服薬、栄養等の療養上の指導を行った場合に月２回に限り算定する、なお、当該管理を行った場合は、症状及び管理内容の要点を診療録に記載する、とされています。

上記の別に厚生労働大臣が定める疾患に掲げる疾患のうち、顎・口腔の先天異常、舌痛症（心因性によるものを含む。）、口腔軟組織の疾患（難治性のものに限る。）、口腔乾燥症（放射線治療又は化学療法を原因とするものに限る。）、睡眠時無呼吸症候群（口腔内装置治療を要するものに限る。）、骨吸収抑制薬関連顎骨壊死（骨露出を伴うものに限る。）又は放射線性顎骨壊死若しくは三叉神経ニューロパチーとはそれぞれ次の疾患をいうとされています。

イ　顎・口腔の先天異常とは、後継永久歯がなく、かつ、著しい言語障害及び咀嚼障害を伴う先天性無歯症又は唇顎口蓋裂（単独又は複合的に発症している症例を含む。）をいう。

ロ　舌痛症とは、ハンター舌炎、メラー舌炎、プランマー・ヴィンソン症候群又はペラグラであって舌の疼痛を伴うもの及び心因性によるものをいう。

ハ　口腔軟組織の疾患（難治性のものに限る。）とは、口腔の帯状疱疹、再生不良性貧血による歯肉出血、原発性血小板減少性紫斑病による歯肉出血、血友病における歯肉出血、口腔のダリェー病、口腔のベーチェット病、口腔の結核、口腔の後天性免疫不全症候群、口腔の扁平苔癬又は口腔の白板症をいう。

ニ　口腔乾燥症（放射線治療又は化学療法を原因とするものに限る。）とは、口腔領域以外の悪性腫瘍等の治療のため行われた放射線治療又は化学療法を原因とするものをいう。

ホ　睡眠時無呼吸症候群（口腔内装置治療を要するものに限る。）とは、口腔内装置治療が有効であると診断され、医科保険医療機関又は医科歯科併設の医療機関の担当科の医師からの診療情報提供（診療情報提供料の様式に準ずるもの）に基づき、口腔内装置治療を必要とするものをいう。

ヘ　骨吸収抑制薬関連顎骨壊死（骨露出を伴うものに限る。）又は放射線性顎骨壊死とはビスフォスホネート製剤若しくは抗ＲＡＮＫＬ抗体製剤等の骨吸収抑制薬の投与又はがん等に係る放射線治療を原因とする顎骨壊死をいう。

ト　三叉神経ニューロパチーとは、三叉神経に何らかの原因で機能障害が生じる神経症状（三叉神経痛を含む。）をいう。

　２　算定できない特疾管

算定できない歯科特定疾患療養管理料を算定している次の例が認められたので改めること。

すなわち、厚生労働大臣が定める疾患（口腔領域の悪性新生物（エナメル上皮腫を含む。）、顎・口腔の先天異常、舌痛症（心因性のものを含む。）、口腔軟組織の疾患（難治性のものに限る。）、口腔領域のシェーグレン症候群、尋常性天疱瘡又は類天疱瘡、口腔乾燥症（放射線治療又は化学療法を原因とするものに限る。）、睡眠時無呼吸症候群（口腔内装置治療を要するものに限る。）、骨吸収抑制薬関連顎骨壊死（骨露出を伴うものに限る。）、放射線性顎骨壊死、三叉神経ニューロパチー）を主病とする患者に該当していない、同一月に【歯科疾患管理料、周術期等口腔機能管理料【（Ⅰ）、（Ⅱ）、（Ⅲ）、（Ⅳ）】、回復期等口腔機能管理料、歯科疾患在宅療養管理料、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料】を算定している。

【コメント】
診察に基づき計画的な診療計画を立てている場合であって、必要やむを得ない場合に限り、看護に当たっている患者の家族等を通して療養上の指導を行ったときは、歯科特定疾患療養管理料を算定するものとされています。

また、歯科特定疾患療養管理料は、別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする者に対し、実際に主病を中心とした療養上必要な指導が行われていない場合又は実態的に主病の口腔領域における症状に対する治療が当該保険医療機関では行われていない場合は算定できず、主病とは、当該患者の全身的な医学管理が必要となる主たる特定疾患をいい、対診又は依頼により検査のみを行っている保険医療機関は算定できないものとされています。

なお、再診が電話等により行われた場合は、歯科特定疾患療養管理料は算定できないとされ、また、それぞれの施設基準及び算定要件を満たす場合は、悪性腫瘍特異物質治療管理料と歯科特定疾患療養管理料を併せて算定して差し支えないとされています。

　３　カルテへの記載

診療録に記載すべき内容について【画一的に記載している、記載の不十分な】例が認められたので、症状、管理内容の要点について個々の症例に応じて適切に記載すること。

【コメント】
個別の事情を勘案したその患者を前提としたカルテへの記載が求められます。

個別指導、監査に臨む歯科医の方は、お電話下さい。歯科の個別指導、監査への対応を弁護士がサポートし、指導監査に弁護士が同席します。

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